血液透析护理操作过程中的风险管理;血透通路手术后的护理

2017-02-28 巴州医护之家

巴州医护之家

风险管理是一个管理程序，是对现有和潜在的医疗风险的识别、评价和处理，以减少医疗风险事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失。
护理风险始终贯穿在操作、处置、配合抢救等各环节和过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险。在医疗、治疗和护理活动中都会有风险；人为或系统因素也会增加风险；病人的行为也是构成医疗风险的主要因素。因此，要重视护理风险管理，以减少护理事故的发生。
一、血液透析护理操作过程中病人的风险
1 凝血
常见原因有抗凝剂用量过小或高凝状态病人。在护士操作过程中引起凝血通常有以下几种情况：
（1）抗凝剂设定错误。
（2）循管时透析器内残留气体引起可引起透析器凝血
（3）静脉壶、动脉壶内有气泡引起血凝块。
（4）血流量不佳引起凝血。留取血标本或冲洗透析器检查是否有凝血后忘记将血流量调高。
（5）输血或输液时液体滴空进空气引起透析器凝血。
2 出血常见原因有：
（1）抗凝剂用量过大，包括抗凝剂设定错误。
（2）错误的穿刺方法将内瘘打成血管瘤，血管瘤壁较薄，穿刺时穿刺点易渗血。
（3）穿刺失败引起巨大血肿。
（4）静脉端穿刺的血管管壁较薄较脆时，过快速度将血流量调高引起血管爆裂。
3 漏血常见原因有：
（1）泵管破裂、动静脉管路与透析器及穿刺针连接不紧密、管路分支与机器连接不紧密。
（2）穿刺针固定不妥引起针头滑脱。
（3）回血时错拔静脉针。
（4）透析器破膜。常见的是静脉端突然发生堵塞，如静脉端夹子忘记打开，导致静脉压急剧增高，引起跨膜压过高，发生透析器破膜。
4 溶血常见原因有：
（1）在透析过程中输入异型血。
（2）复用透析器和管路中残留消毒液。
（3）透析器内灭菌水未排出引起细胞膜内外渗透压差。
5 空气栓塞常见原因有：
（1）静脉管路内空气未排尽。
（2）泵管方向装反，导致动脉管路内的空气进入人体。
（3）动脉管路与穿刺针连接不紧密。
（4）泵前侧管夹子未夹住或产品质量问题漏气。
（5）输液后未及时关闭输液处夹子，使空气进入透析器。
（6）回血时注意力不集中，未及时关闭静脉端夹子和血泵致使空气进入人体。
6 感染常见原因有：
（1）护士在操作时未严格遵守无菌技术操作规程使透析器械污染而引起医源性感染，出现发热反应。
（2）穿刺之前消毒不严格导致内瘘皮肤感染和血管炎。
二、血液透析护理操作过程中护士的风险
1 感染血源性疾病的危险
针刺伤是护士最常见的职业事故，其危害不仅限于刺伤本身，且刺伤后存在发生经血液－体液传播疾病的危险性。在血液净化中心，护士常常要为患者进行穿刺、注射、输血等操作，因此，针刺伤成为血液净化中心护士的一个严重的职业性健康问题。据报道，针刺伤约占锐器损伤的66.6％。因护士使用针头的机会最多，全世界每年约有100万意外针刺伤。职业引起的感染途径中，针刺伤占80.8％。而20多种血源性传播疾病可通过针刺伤传播，其中最常见、危害性最大的是乙肝、丙肝和艾滋病。这些疾病通过血液传播的效率最高，一次即可感染。针刺伤一般只需0.004ul的血液就足以使受伤者感染HBV；被携带HBV针头刺伤而发生乙肝危险性为20％。1981年---1993年美国发现的30万艾滋病病人中，已有20万人死亡，其中6%是医务工作者，护士占63%。其主要原因有：（1）护士操作不熟练；（2）操作集中，时间紧张，忙中失误；（3）穿刺时未戴手套；（4）由于止血带扎的太紧或患者血压太高，血液直接污染护士手，或者飞溅入眼睛。
所以血透室的护士每天都在冒着生命危险在工作。
2 化学因素
血液净化中心常用的消毒剂有过氧乙酸、次氯酸钠、冰醋酸、甲醛、戊二醛等用于管路、透析器、透析机、水处理机的消毒。这些挥发性的化学消毒剂可导致护理人员头痛、职业性皮炎、鼻炎、哮喘，还可导致妊娠期胎儿畸形、流产。环氧乙烷、甲醛不仅可引起组织细胞损伤和机体免疫力下降，甚至诱发癌变。据香港统计，在使用甲醛的血液净化中心，护士鼻咽癌的患病率明显高于正常人。
3 物理因素----- 噪音和电磁波
血液净化中心的噪音和电磁波主要来自：水处理机、空调、电视机等。据测，水处理噪音为65分贝，透析机报警噪音为35分贝－70分贝，空调噪音为32分贝－50分贝，而我国对医院的环境噪音标准理想值为35分贝，极限值为45分贝。长期处于噪音和电磁波环境中能影响人的心血管系统、神经系统和生殖系统。容易出现头痛、头晕、失眠多梦、烦躁激动、食欲减退、白细胞减少、心动过缓、女性经期紊乱等症状。严重能诱发癌变、生殖畸形。
4 心理因素
由于血液透析实施体外循环，随时可能发生意外情况，如凝血、漏血、漏气。透析引起的并发症也较为常见，如低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐、头痛及发热等。要求血液透析护士必须保持高度集中的注意力、敏锐的观察力及敏捷的反应能力，使透析护士每时每刻精神都处于紧张状态。如果遇到急诊、复杂的病人，往往要加班，工作延长到11-12小时，体力透支，极易造成护士身心疲劳。
三、非正常护理操作对机器的损坏
1 非正常的卸管方法对血泵的损坏
下机后卸管时应用手转泵同时将血路管卸下，如同安装管路时一样。有些护士习惯于用手将管扯下，久而久之，血泵的轴会被扯歪，影响正常转动。
2 非正常的卸管方法对A、B液管接头的损坏
下机后将A、B液管插回机器准备消毒时，有些护士不注意，经常会将A、B液管碰到周边，A、B液管接头处特别柔软，很容易碰断。
3 盐水滴入机器缝隙引起电路板损坏
循管或收机时，应掌握正确的方法防止盐水滴入机器缝隙引起电路板损坏。塑料袋装盐水不易滴出，但是成本较贵，玻璃瓶装盐水只要掌握正确方法就可避免这样的情况发生。将血路管接好盐水瓶胶塞上的针头后，不要急于将盐水瓶倒转，先开血泵，这时瓶内负压，进气端开始进气，再倒转盐水瓶就可避免盐水滴入机器缝隙引起电路板损坏。
四、风险管理的思路
既要保护病人权益，又要保护医护人员的自身利益。将操作过程中有关的高风险操作项目通过识别、评价制定出相应的风险管理措施，组织护士学习，要求护士必须严格遵守，并严格检查每一项内容。同时将每项所要进行的护理操作的目的、风险因素告知病人及家属，这样做不但可以取得病人及家属的理解，达到了配合的目的，同时也满足了病人及家属知情权的需求，最终的目的是降低了纠纷和投诉的发生率。
五、实施风险管理的具体做法
1 护理操作中的风险识别和风险评价
风险识别是风险管理的第一步，其主要任务是分析、识别护理操作过程中可能出现的风险事件。依据相关知识、分析以往的问题和教训，识别并确定目前存在和潜在的护理风险
2 制定风险管理制度和操作规程
风险处理是风险管理的核心内容，而最重要的是风险预防，即采取积极措施预防风险事件的发生。在运用风险识别和风险评价对护理操作进行调查分析后，制定出每项操作过程中要遵守的制度和采取的措施。将任何一项护理操作的规程详细制定，明确标示有风险的每一个细则，护士必须严格遵守。
3培训护士风险防范的意识和能力
从增强护理人员风险管理意识入手，增强护理人员责任感，加强护士基础护理知识和基本技能培训。新成立的透析室或新从事透析工作的护士应经过严格的上岗前培训，取得上岗资格。要熟悉各种透析方式的原理、操作方法、常见透析急性并发症的预防和处理，掌握透析护理操作中的每一项风险。按计划对护士进行规范化培训和继续教育，经常参加学术交流，开展持续性质量改进活动，不断增强护理人员的法律意识，增强防范护理风险的意识，提高护士防范和化解护理风险的意识和能力。
4 加强自我防护知识的宣教，做好个人防护
（1）为防接触到血液、操作时应带手套。据研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未带手套时可减少50%以上。
（2）防止锐器损伤，在给病人进行穿刺、输血、留取标本、拔针时动作要敏捷、娴熟、手法得当，在各种操作中要谨慎，以防针头刺伤皮肤。一旦皮肤不慎被刺伤或被患者的血液、体液污染时，要保持镇静，立即采取有效措施，避免或减轻可能造成的不良后果。从近心端向远心端反复挤压受伤部位，使部分血液流出，并用自来水冲洗，而后用75%酒精消毒，上报有关部门，如果患者有乙肝、丙肝或艾滋病，护士要跟踪检查和预防性用药。如果血液或体液不慎溅入眼睛，须立即用大量清水冲洗。
（3）定期体检，注射乙肝疫苗。
（4）含氯等挥发性消毒剂应存放在阴凉处并加盖。使用时应戴手套、口罩，避免与皮肤粘膜直接接触。若不慎沾上消毒液应立即用流动水冲洗，粘膜以生理盐水冲洗以免灼伤，并应注意环境通风换气。
5 督导检查制度落实情况
要使风险管理贯穿于护理操作中的各个环节过程中，就需要每一个班次，每一位护士认真的落实在工作中。建立了规章制度没有落实等于形同虚设，护士长严格的督导检查是保证制度落实的关键环节。
6 严把物品、仪器质量关
7 适度调节透析护士的工作强度和心理压力
根据血透室工作的特点，护士长要合理地弹性排班，合理配置人力，合理休息，适当调整工作强度，减轻护士的职业紧张和职业压力。尽量为她们创造良好的轻松的工作环境和氛围，保证有足够的休息使她们能以饱满的热情投入到工作中去。与不理智的家属保持一定的距离。
8 尽量减少噪音和电磁波的危害
护士可通过饮食来减少电磁波的危害，平时多吃一些富含维生素B1的食物如胡萝卜、海带、卷心菜及动物肝脏。坚持饮茶对预防电磁波危害也有一定的作用。自觉维护室内安静，做到三轻，水处理装在独立单元，并远离透析室。做好血透机、水处理机的维修及保养，减少报警率避免物理因素对工作人员的危害。

血透通路是肾功能衰竭患者的生命线，没有一条通路能维持终身，因此内瘘的正确使用、细心护理对延长使用期十分重要。

TIPS
⊙ 学会判断内瘘通畅的方法，即在吻合口和静脉侧局部可扪及搏动、震颤或听到血管杂音，如果震颤、搏动和杂音消失应立即与医生联系及时处理。
⊙ 术后早期，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。
⊙ 对自体动静脉内瘘，为促使内瘘尽快成熟，可做一些健瘘操，如挤捏橡皮圈，可以用或不用止血带以增加血流，加速新制作的自体内瘘成熟。

切勿：

TIPS
⊙ 切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。
⊙ 切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或于置放人工血管的手上戴手表。
⊙ 切勿以动过手术的手携带重物、挂袋子或用来当枕头，或测量血压。
⊙切勿以动静脉瘘管或人工血管做静脉注射或抽血之用。

总是：

TIPS
⊙ 确实做到血液透析前清洗手臂。
⊙ 遵照医生嘱咐服药，平时并做规律运动。
⊙ 在穿刺针拔出后以和缓的压力加压止血，在您离开血液透析室前，请工作人员帮忙确认出血已止方可离去。
⊙ 轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺以延长人工血管的寿命。

可能需要去看医生的征兆：

TIPS
⊙ 肿胀、局部皮肤发红或有分泌物流出，这是感染的现象。
⊙ 局部疼痛伴寒战、高热，这也是感染的征象。
⊙ 扩散性的淤血表示血透穿刺点仍在皮肤下出血。
⊙在皮肤表面出现搏动性的硬结物，表示在同一区域重复穿刺，造成瘘管损坏，假性动脉瘤。
⊙ 手部感到冰冷、麻木、酸痛或无力，表示动脉供血不足，这种情况不常见，但应去找医生。
⊙ 瘘管震颤消失，表示流动的血液已停止，有阻塞的可能。