荟萃分析在急危重症中的应用

大家好，我是一名急危重症硕士研究生，由于对循证医学比较感兴趣，在研究生期间，就向导师申请做循证医学方面的课题。3年过去了，我想把自己的一点想法给他家分享一下。

首先我想简单的说一下循证医学在急危重症中的应用的必要性。我开始接触到循证医学是因为网站搜索到循证中心，包括国外的，当然也有国内的，比如中国循证医学中心，兰州循证医学中心等等。当时我就在想循证医学中心都是哪些专家在办公。是统计学家？还是公卫专家？我想反正临床医生比较少吧。我和大多数新手一样，刚接触循证医学就把它当做了meta分析，当做了RCT研究。其实不然。循证医学不仅仅是meta分析和RCT研究。它是将最佳证据和临床经验以及患者的价值取向的一个完美结合。一听感觉有点虚，其实循证本身就是个虚的概念。需要临床医生不断的去体会，去总结。其实我觉得这可能就像整体和局部的矛盾。如何才能既照顾到整体（循证），又照顾到局部（个体经验），就看你怎么体会了。

我的这个体会为什么不叫循证医学在急危重症中的应用呢？因为我不敢这么叫。因为我自己都还只是对循证医学只知皮毛，怎么能在这里高谈阔论循证医学如何在急危重症中的应用呢？好了。回到主题，在上一段我就说了，我在想循证中心都是谁在工作？为什么要问这个问题呢？是因为我觉得循证医学是一门临床医学，我觉得循证医学的实践都是为临床服务的。而开展循证医学的第一个步骤就是发现具有临床意义的临床问题。而能够发现临床问题的必定是一线的临床医生。不是统计学家，不是公卫学家。所以我认为循证医学应该临床化，或者称为临床循证医学。而且应该专科话，可以成立心内科循证医学中心，呼吸循证医学中心，以及急危重症循证医学中心。任务由国内该专科的领头医院承担。每年开展专科的循证医学培训，以此提高各个专科的循证医学水平。我今天在这里主要想谈的是meta分析在急危重症中的应用。因为meta分析是临床医生获取最佳临床证据的一条捷径，也是在国内搞得如火如荼的一项技术。我到目前为止，发表meta分析5篇，4篇是SCI，一篇是中文，在4篇SCI文章中3篇是完整的meta分析，另外一篇是方案（Protocol）。我觉得发表meta分析很重要的就是选题，如何选题也是大多数临床医生所头疼的事情。的确，选取一个具有临床意义而国外又没有人做过的的确很难。其实我觉得没有必要非要找国外没有人做过的，我觉得即使有人做过，但只要没有定论，还有临床研究问世，就可以做meta分析。那怎么才能知道，这个主题有没有定论呢，告诉大家一个诀窍就是关注期刊。关注哪些期刊呢？关注你们领域的权威期刊以及一个顶级期刊，例如新英格兰，jama，柳叶刀，BMJ等。只要在这些期刊上，还有你关注的那个领域的临床研究出来，说明还没有定论。而且你要看看新出来研究的样本量。如果刚出来的研究的样本量比之前的所有研究的样本量还大，那完全是可以再次更新meta分析的，而且如果主题重要，一定可以发表高影响因子期刊。

说完了选题，说检索。我认为检索是很重要的。甚至是可以决定你的结果的。所以检索一定要全。Cochrane要求是至少检索3个数据，PUBMED，EMBASE以及cochrane图书馆。对于大学的附属医院这个应该不成问题，但是对于非大学附属医院这个就成问题。虽然成问题大家也要想办法解决，因为检索真的很重要。比如我是浙大的研究生，浙大就没有购买EMBASE，我怎么办.我就到处打听看谁有没有这个数据库，我还是比较幸运的，认识了一个在职的研究生，他有一个EMBASE的账号，借我用了。我觉得是在不行就在淘宝买一个，也是必要的。但是买之前最好咨询清楚，别买了不能用。

另外我觉得写meta分析需要新意，因为现在常规的meta分析太多了，到处都是，你怎么才能在出彩呢？就需要新的方法，比如在你做完meta分析之后增加，GRADE证据分级的版块；做完诊断性meta分析之后可以增加贝叶斯的分析，就是关于验后概率的问题；而且对于二分类的数据还可以增加试验序贯分析，来计算一下你的meta分析的样本量够不够。这些都是增加你的meta分析的亮点。我发现发表在ICM和BMJ中的meta分析很多都用了试验序贯分析。除此之外你可以采用其他类型的meta分析，比如说剂量反应关系，网状meta，等都是增加亮点的方法。

关于发表选择期刊。我觉得急危重症方面，有三个很好的期刊都非常重视meta分析，就是CRITICAL CARE MEDICINE, CRITICAL CARE以及INTENSIVE CARE MEDICINE我曾经做过统计，这三本期刊中刊登的meta分析是急危重症领域最多的，而且近几年中国的文献越来越多，说明了他们还是比较看重meta分析的。这三个期刊的影响因子分别是6+，5+，5+。虽然比较高，但是只要你的选题新颖，意义重大，不要畏惧，果断投稿，即使纳入文献比较少，也不要放弃，先尝试，即使没有成功也会有修改的意见，可以为你修改文章提供思路和帮助。

另外我想谈一下meta分析中要不要纳入中国的临床研究。我的意见是看情况。最近几年不乏有纳入中国研究的meta分析发表，影响因子还挺高。但是我觉得如果你想有说服力，还是选择可以在pubmed检索到的中文期刊纳入，不要选择哪些在pubmed检索不到的期刊。因为国外很重视，meta分析的可重复性，你纳入的都是pubmed检索不到的，老外怎么重复你的研究啊，所以也就不会考虑你的文章了。但是也有例外，比如中医中药，这个东西只有中国有，你不纳入中国文献纳入什么，但是这个是个例外，大家还是尽量纳入纳入国外的高质量研究。

荟萃分析的背后就是大数据分析，有一种荟萃分析是基于原始数据的分析，这样的研究power也是比较高的。比如目前就有研究者对近期新英格兰医学杂志上发表的三篇关于早期目标化治疗在脓毒症休克患者中的应用的文章的原始数据进行荟萃分析，相信可以得出比较肯定的答案。但是这种研究的一个阻碍就是原始数据的获取，因为这些研究都是非常珍贵的资料，如果你不是稍微牛一点的专家，别人可能不会把数据给你的，这就强调了团队的作用。拉一些大牛到你的团队。这个对于数据的获取和文章的发表至关重要。大数据分析的形式还有很多，以后希望可以慢慢和大家交流学习，目前国内也涌现了一些大数据分析的牛人，例如金华中心医院的章仲恒教授，就利用国外的大型数据库，结合高级统计学方法，来解决实际的临床问题，是危重症界的的学习典范。