长骨骨折后需谨防脑脂肪栓塞综合征

一位44男性，车祸后送至我院。右腓骨和胫骨、左股骨、骨盆等多处骨折。为稳定左股骨近端行髓内钉固定，术后1小时，患者突发急性呼吸衰竭，立即行气管插管，转入ICU治疗。CTPA提示双侧毛玻璃样改变，以及明显的结节状阴影，没有肺栓塞以及误吸的证据。 尽管行机械通气，低氧血症仍然持续存在。.因为存在发热以及心动过速，我们开始启用抗生素。4天后我们停镇静剂，进行神经功能评估，GCS只有3分。 因患者出现腋窝以及腹股沟的瘀斑，我们查了头颅MRI，提示双侧大脑融合性的白质异常。这种类型的细胞毒性的脑水肿，伴有白质病变而不是灰质，往往提示脂肪栓塞的亚急性期（栓塞后的5-14天）。脑电图提示脑病。 基于急性呼吸衰竭，瘀斑，以及典型的头颅MRI表现，我们诊断为脑脂肪栓塞综合征。心脏检查未见卵圆孔未闭以及其他右至左分流。术后16天，拔管，后转至康复中心。.

三联征：“呼吸衰竭+失去意识+瘀点”，常见于骨盆和长骨骨折，或使用髓内设备对骨折固定时。

创伤后骨髓脂肪可进入血液循环，导致肺栓塞。肺血流动力学改变和系统性炎症反应导致急性呼吸衰竭。柔软的脂肪栓子随后可以通过肺毛细血管到达皮肤、大脑等，导致皮肤瘀点和脑缺血神经症状。

脑脂肪栓塞的诊断主要靠临床表现，MRI可以辅助该诊断：在急性期（1-4天）表现为散点病灶伴扩散限制；亚急性期（5-14天）表现为脑室周围和白质融合的细胞毒性脑水肿。

参考文献：Lancet. 2015 Oct 3;386(10001):e16. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60064-2. Epub 2015 Jun 25.