2018年流感季及流感疫苗的知识要点汇总
#前情提要：昨天我们的文章（点击阅读：冬天讣告多，“老天爷收人”的季节如何平安度过）主要和大家聊了一下为什么冬季是死亡率最高的季节，以及如何关注冬季风险最高的老年人群的健康问题。其中提到流感是冬季威胁生命的最主要因素之一。很多同学留言关注今年流感疫苗的问题，因此今天的文章将尽量全面的介绍这次流感季和流感疫苗的情况。
本来想在本文文末贴上从北京和上海疾控中心找到的疫苗接种单位清单和相关信息，但实在太长了，只好把名单放在了今天的第二条文章中。因为各地方疾控信息太分散，所以对于非帝都和魔都的同学，如果能找到当地疾控中心发布的相关清单，也麻烦在留言中将连接或者查询方式告知我们一下，我们好汇总给大家。
友情预警：今天两篇文章都篇幅很长，如果着急，建议收藏慢慢看。
流感的全称是流行性感冒，爆发呈明显的季节周期性。对于我国除最南方以外的大部分地区，每年冬季都是流感爆发的时间。
中国社会常见的一种误区，是将流行性感冒和普通感冒两种不同但是症状有相似的“感冒”混淆。普通感冒是鼻病毒感染导致的，一般风险不大，也没有特效药物，除了用一些退烧等缓和症状的药物外，主要就是等待自愈。而流感是由流感病毒感染导致的，是一种风险较高的疾病，尤其是对于儿童、老人、孕妇、慢性疾病患者等重点人群，有导致严重症状甚至死亡的风险，必须严肃应对。
而应对流感，最重要的方式，就是接种流感疫苗。
鼓励接种流感疫苗的文章，我们几乎每年都写，但今年出现了一个很特别的情况，就是流感疫苗突然供不应求。我们今天尝试给北京和上海的近40家社区、私立医疗机构电话沟通，其中绝大部分都表示目前流感疫苗断货，尤其是4价疫苗。
推测这种原因来自两个方面，一方面上个冬季的一篇关于北京流感的爆款文章，让更多的人认识到流感的可怕；另一方面今年疫苗行业的负面问题也影响了整体疫苗的产量。
1个多月前，我国疾控中心发布了2018-2019年度的《中国流感疫苗预防接种技术指南》，其中对流感和流感疫苗问题做了很详细的解读，但是因为文件本身一百多页，看起来还是很头疼，所以我们今天将指南中，普通家庭比较关心的内容进行摘选和解读。想自己看完整版的，可以打开下面疾控中心的网页下载pdf文本。
http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/bl/lxxgm/jszl_2251/201809/t20180921_194050.html
疾控中心今年的指南最开始给出了一个“太长不看”版的建议，方便大家简单的了解最重要的几点：
建议包括（划线的是原文）：
1，原则上接种服务单位应为≥6 月龄所有愿意接种流感疫苗且无禁忌证的人提供接种服务。换句话说，社区医院经常出现的，因为孩子流个鼻涕就要求推迟，或者拒绝为孕妇接种流感疫苗的错误，可以用这句话甩过去的。
2，对可接种不同类型、厂家疫苗产品的人群，可由受种者自愿选择接种任一种流感疫苗，无优先推荐。虽然说,不同厂家的产品可以任选，但今年的情况是能有一种有库存就不错，而且很快就可能被抢光了。
3，推荐 6 月龄-5 岁儿童、60 岁及以上老年人、慢性病患者、医务人员、6 月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员以及孕妇或准备在流感季节怀孕的女性为优先接种对象。这里需要划重点的是孕妇和备孕女性，以往疫苗接种的时候，往往错误的将孕妇列为禁忌对象，即便现在很多机构也拒绝为孕妇接种，这是错误的。相反孕妇本身就是流感高危人群，患流感后容易出现重症、死亡或者不良妊娠结局。这个我们下面具体说。
4，首次接种流感疫苗的 6 月龄-8 岁儿童应接种两剂次，间隔≥4 周；2017-2018 年度或以前接种过一剂或以上流感疫苗的儿童，建议接种一剂。9 岁及以上儿童和成人仅需接种 1 剂。这个和目前社区医院等机构往往使用的3岁以下2针，3岁以上1针是有差别。应该以这个为准，也在下面具体说。
5，建议各地在疫苗供应到位后尽快安排接种工作，最好在10月底前完成免疫接种；对 10 月底前未接种的对象，整个流行季节都可以提供接种服务。孕妇在孕期的任一阶段均可接种流感疫苗。
流感不就是感冒么？怕什么
今年流感疫苗的库存告急，虽然会令人烦心，但是从科普的角度来说，还是蛮令人欣慰的，至少这么多年罗里吧嗦说了那么多次的要重视流感，终于大家开始在意了。
这些年大家对于流感的忽视，一方面是来自前面提到的和普通感冒的混淆。另一方面则是因为流感死亡，往往是因为流感引发的并发症，因此死因会被记录为呼吸或者循环系统疾病等其他原因。
所以如果仅仅看临床报告上死因是“流感”的，那全国一年仅仅只有几十人，流感被看做无所谓的疾病也就不足为奇了。
不仅仅是普通民众会犯这个错误，去年我们发了流感的文章（点击阅读：恐慌香港流感，但全国一年死20万人却没什么人担心）后，另外一个做科普公众号的号主跑来跟我们争了一晚上，非说流感一年的死亡人数是56人......
事实上，疾控部门计算因流感引起的非自然死亡，会用“超额死亡率”这样一个数字来衡量。中国北方城市和南方城市，每年因各种原因由流感引起的非自然性死亡率分别为18/10万人和11.3/10万人，流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡率年均分别为12.4/10 万人和 8.8 例/10 万人。平均下来一年有十几万到20万的生命因为流感引起的各种原因而逝去。流感相关住院集中在 0-5 岁儿童和≥65 岁老年人，而超额死亡集中在≥65 岁老年人。
▲中国疾控中心《2003-2008年中国温带和亚热带城市的流感相关死亡率》调查摘要
今年的流感指南中指出，在中国，成年人流感住院病例主要集中在≥65 岁组，流感导致的超额死亡病例中超过 86%是≥65 岁老年人。
流感疫苗什么时候打？
我国地域广阔，南北方流感流行情况差别较大。
A型流感：
北纬 33 度以北的北方省份，呈冬季流行模式，每年 1-2 月份单一年度高峰；
北纬 27 度以南的最南方省份，每年 4-6月份单一年度高峰；
两者之间的中纬度地区，每年 1-2 月份和 6-8 月份的双周期高峰。
B 型流感：
在我国大部分地区呈单一冬季高发。
而流感疫苗接种之后，通常在 2-4 周后，可产生具有保护水平的抗体，而根据之前的研究显示，疫苗在接种后1-3 个月的保护效果较好（ 68.9%），之后则逐步下降到 4-6 个月的 48.4%。
因此除了最南方省份外，我国大部分地区居民为了能在每年12月到2月这段时间得到更好的保护，接种流感疫苗应该在10-11月进行接种。
谁要建议优先接种？
我国疾控中心目前建议以下人群为要接种流感疫苗的重点：
1．6-23 月龄的婴幼儿：患流感后出现重症的风险高，流感住院负担重，应优先接种流感疫苗。疫苗在该年龄组的效果高度依赖于疫苗株与循环毒株的匹配程度。
2．2-5 岁儿童：流感疾病负担也较高，但低于 2 岁以下儿童。该年龄组儿童接种流感疫苗后，其免疫应答反应通常优于 2 岁以下儿童。
3．60 岁及以上老年人：患流感后死亡风险最高，是流感疫苗接种的重要目标人群。虽然较多证据表明，现有流感疫苗在老年人中的效果不如年轻成年人，但疫苗接种仍是目前保护老年人免于罹患流感的最有效手段。
同时疾控中心还建议 65 岁以上老年人同时接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
4．特定慢性病患者：心血管疾病（单纯高血压除外）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢性疾病（包括糖尿病）等慢性病患者、患有免疫抑制疾病或免疫功能低下者，患流感后出现重症的风险很高，应优先接种流感疫苗。
5．医务人员：是流感疫苗接种的重要优先人群，不仅可保护医务人员自身，维持流感流行季节医疗服务的正常运转，同时可有效减少医务人员将病毒传给流感高危人群的机会。
6．6 月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员：由于现有流感疫苗不可以直接给 6 月龄以下婴儿接种，该人群可通过母亲孕期接种和对婴儿的家庭成员和看护人员接种流感疫苗，以预防流感。
7．孕妇或准备在流感季节怀孕的女性
孕妇要不要打，能不能打流感疫苗？
孕妇应该打流感疫苗，也可以打流感疫苗。
今年的流感指南中提到：孕妇患流感可对胎儿和新生儿产生影响，出现死产、婴儿死亡、早产和出生低体重等。
我国一项关于 2009 年大流行期间A(H1N1)pdm09 住院病例的研究发现，虽然孕妇仅占育龄妇女人口数的 3%，但我国育龄妇女因 A(H1N1)pdm09 住院的严重病例（入住 ICU或死亡）和非严重病例中，孕妇分别占 51%和 31%。死亡病例中，20%为孕妇，其中仅 7%患有慢性基础性疾病；与未孕的健康育龄妇女相比，孕妇出现严重疾病的风险增加至3.3 倍，孕中期和孕晚期出现严重疾病的风险进一步增加。
孕妇患流感所导致的风险远高于一般妇女。目前指南认为，孕妇在孕期的任一阶段均可接种流感疫苗，建议只要本年度的流感疫苗开始供应，可尽早接种。
同时针对大家担心的副作用风险，本年度指南中认为：目前流感疫苗接种之间在孕期任何阶段或特别是在妊娠早期均没有关联，胎儿畸形的风险在免疫接种后风险也没有增加。
以往因为我国对于疫苗类产品在孕期接种的临床安全性证据不足，同时出于医院自我保护的需求，孕妇一向是被列为接种疫苗的禁忌。 —— 可以理解，以我国社会和某些媒体妖魔化疫苗的能力，如果有几个孕妇在接种之后正好遇到流产停孕等不幸事件，疫苗很可能是第一个要背锅的。
也因为这些原因，目前上市的部分流感疫苗产品说明书仍将孕妇列为禁忌证。
而今年我国对流感疫苗则做了很明确的说明，因为：国外对孕妇在孕期任何阶段接种流感疫苗的安全性证据充分；同时接种疫苗对预防孕妇罹患流感及通过胎传抗体保护 6 月龄以内婴儿的效果明确；WHO 流感疫苗立场文件（2012 年版）将孕妇列为第一优先接种人群等原因。为降低我国孕妇罹患流感及严重并发症风险，中国疾控中心经审慎评估，指南建议孕妇或准备在流感季节怀孕的女性接种流感疫苗，孕妇可在妊娠任何阶段接种。
也就是说不管流感疫苗说明书上是否将孕妇列为禁忌，都可以接种。并且建议孕期或者备孕女性在任何阶段接种。
不过估计很多社区医院对于指南上的变化都不了解，这可能需要我们去的时候多沟通了。
三价和四价，哪个好，哪个安全？
今年世卫组织WHO 推荐的北半球三价流感疫苗组份为：
A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09 类似株；
A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)类似株；
B/Colorado/06/2017 (Victoria 系)类似株。
而WHO 推荐的四价流感疫苗为上述三个毒株加上
B/Phuket/3073/2013 (Yamagata 系)类似株。
与上一年度相比，A(H3N2)亚型和 B 型 Victoria 系病毒更换了毒株。
我国批准上市的流感疫苗包括三价灭活疫苗（IIV3）和四价灭活疫苗（IIV4），其中三价疫苗有裂解疫苗和亚单位疫苗，可用于≥6月龄人群接种，包括 0.25ml （适用于 6－35 月龄婴幼儿）和 0.5ml （适用于≥36 月龄以上的人群）两种剂型；四价疫苗为裂解疫苗，可用于≥36 月龄人群接种，包括 0.5ml 一种剂型。
从有效性的方面来看，指南中认为在四价和三价相同的部分中，两者的保护率没有什么明显差异，而在四价流感疫苗中增加的 B 型流感系方面，保护率明显高于三价流感疫苗。 所以四价的保护更为全面。
同时指南中认为，众多研究表明四价和三价灭活流感疫苗在安全性上没有差别。
B型流感在我国流感重症和死亡的病例中占比很高，因此多一种B型的四价的保护更为全面一些，但同时也需要考虑费用问题。不过更重要的是，现在基本上大部分医院也没得选，有什么打什么吧，不管打三价还是四价都比断货了没得打好。
流感疫苗不良反应严重么？
疫苗出现不良反应是很正常也常见的，一般来说对于儿童来说，接种流感疫苗比较常见的不良反应是出现局部反应（接种部位红晕、肿胀、硬结、疼痛、烧灼感等）和全身反应（发热、头痛、头晕、嗜睡、乏力、肌痛、周身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）。
这些不良反应通常是轻微的，并在几天内自行消失，极少出现重度反应。2011-2014 年 AEFI 信息管理系统的监测数据分析显示，在流感疫苗后出现怀疑和接种相关的严重不良反应发生率很低（1.9-3.3 例/100 万剂次）。
幼儿因为没有接触过流感疫苗中的病毒抗原，因此更容易出现发热、不适、肌痛和其他全身症状等不良反应。这些不良反应通常呈自限性，会在1-2天后消退。在一项791名1-15岁健康儿童的研究中，接种后发热在不同年龄组的出现比例分别为：1-5岁组12％、6-10岁组5％、11-15岁组5％。一项观察性研究评估了在2013-2014季节314名24-59月龄儿童的接种IIV后发热情况。在疫苗接种当天到接种后2天，7.1％和6.0％的儿童分别在接种四价和三价疫苗后出现发热。
儿童接种灭活流感疫苗后，可能会出现热性惊厥，成人相对少见。美国一项针对6-23月龄儿童的持续5个季节（2006-2007至2010-2011）的随访研究显示，单纯接种三价流感疫苗并不增加热性惊厥的风险，但与13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），或含无细胞百白破（DTaP）成分的疫苗者同时接种时，出现热性惊厥风险更高。
对于成人，包括老年人的安慰剂对照研究发现，成人接种IIV3最常见的副作用是接种部位的疼痛（影响10-64％的患者），持续<2天，通常表现轻微，基本不影响受种者的日常活动。安慰剂对照试验表明，接种三价流感疫苗与较高比例的全身症状（如发热、不适、肌痛和头痛）无关。
同时大量数据表明接种的灭活流感疫苗与怀孕期间相关的胎儿危害无关：
一项针对分娩前6个月内接种三价流感疫苗的225名孕妇的匹配病例对照研究发现，接种疫苗后未发生严重不良反应，并且与未接种疫苗的826名孕妇相比，妊娠结局没有差异。
美国对1990-2009年和2010-2016年期间疫苗接种不良反应报告的分析结果显示，孕妇在接种三价流感疫苗后没有发现任何新的或意外的不良妊娠事件或胎儿结局。
2015年一项系统综述总结的7项观察性研究中，未报告与流感疫苗接种相关的自然流产风险增加。病例对照分析发现在2005-2006和2006-2007季节，流感疫苗接种后4周内流产风险没有显著增加。
7项已发表的观察性研究的系统评价和meta分析显示，接种流感疫苗的妇女死产风险降低，接种疫苗和未接种疫苗的妇女之间自然流产的风险没有显著差异。
一项包括15项研究（14项队列研究和1项病例对照研究）的系统评价和meta分析，表明接种疫苗和未接种疫苗母亲的胎儿出现先天性畸形的风险相似：在队列研究中，接种疫苗与未接种疫苗的先天异常发生率分别为2.6％和3.1％;在病例对照研究中，病例组接种流感疫苗者占比37.3％，而对照组为41.7％。先天性缺陷与流感疫苗接种之间在孕期任何阶段或特别是在妊娠早期均没有关联，胎儿畸形的风险在免疫接种后风险也没有增加[363]。
接种几次
这个也是最近家长纠结的事情。因为我国疾控中心的建议是8岁以内首次接种要2次，而流感疫苗说明书很多没有更新，依旧是3岁，所以产生矛盾：
疾控中心的要求和判断流程：
6 月龄-8 岁儿童：首次接种流感疫苗的 6 月龄-8 岁儿童应接种两剂次，间隔≥4 周；2017-2018 年度或以前接种过一剂或以上流感疫苗的儿童，则建议接种一剂。
9 岁及以上儿童和成人：仅需接种 1 剂。
之所以建议3-8岁的儿童首次接种也是2剂，是因为根据以往的研究统计显示，这个年龄段的小朋友如果是首次接种，2剂的保护性要明显高于1剂。超过8岁以后，这种差异就不明显了。
所以不管说明书或者医院怎么说，我们建议尽量还是按照疾控中心的说法，8岁以内首次2针。但现实估计比较难实现，医院可能只肯给3岁以上的宝宝打1针。对于3-8岁的宝宝，1针虽然没有2针好，但同样是有保护性的，也要打。但对于6-36个月的幼儿来说，必须打两次。
需要注意不同年龄段的剂型不同，参考疾控中心指南的下面这个判断表。
鸡蛋过敏怎么办？
说到疫苗的禁忌，除了前面提到的孕期以外，很多人更多想到的是鸡蛋过敏。这是因为目前大多数流感疫苗是通过鸡胚培养制备的，会含有卵蛋白，如卵清蛋白，因此之前鸡蛋过敏被列为流感疫苗禁忌。但事实上鸡蛋过敏者对于流感疫苗不可能发生严重过敏反应。一项2012年的综述中，4,172名鸡蛋过敏者，包括513名曾有严重过敏反应史，在接种三价流感疫苗后虽然发生了一些较轻微的反应，但没有严重过敏反应。因此目前的流感疫苗指南中，已经不将鸡蛋过敏列为禁忌的内容。
一般的轻微症状，比如咳嗽、鼻涕，包括轻微的发烧，也同样不是接种流感疫苗的禁忌。但通常医院会建议症状消退之后再接种。这主要的原因是为了将现有的疾病症状和疫苗的不良反应更好的区分开。所以这只是建议，不是禁忌。如果因为有一些轻微症状没有好，就干脆放弃接种本年度的流感疫苗，那就得不偿失了。
因为前面提到的原因，今年流感疫苗缺货严重，我们今天尝试打了几十个北京和上海接种单位的电话，包括社区医院和私立医院，有疫苗的只有很少几家。因此建议大家多给自己家身边的接种单位打电话，了解疫苗库存的情况，及时接种。
我们整理了一个暴长的北京、上海两地接种单位的清单，放在今天的第二条文章，需要的同学建议先收藏一下。
也希望其他省市的同学提供一下相关的信息，比如当地疾控部门如果发布了接种单位清单，可以通过什么方式查询。如果找到的多的话，我们可以汇总一下之后发给大家。
祝不要感冒，不管哪种。
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