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当儿童感染支原体肺炎 医生陷入用药纠结
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校对丨吴兴发
“今年的支原体肺炎来势更加凶猛。”北京大兴区人民医院的儿科副主任医师褚保凤说，今年的支原体肺炎流行趋势提前了，往年北京一般在秋冬季流行，11月份到次年2月份患病人数较多，但今年9月开学之后，患者就激增。
2023年10月14日，首都儿科研究所附属儿童医院的急诊已经挂到了四百多号。新京报记者 汪畅 摄
咳嗽声此起彼伏，急诊就诊号已经排到了四百多。10月14日，周六的下午4点，首都儿科研究所附属儿童医院，急诊等候区里挤满了人，输液区也有许多人在排队。家长们搬来小凳子，坐在走廊里，有的带着孩子坐在医院门口的长廊中，还有人把孩子放在露营车里。
“今天人还算少的。”护士刘小龙说，自今年春节以来，医院就开始出现肺炎支原体病例，近两个月，人数激增。为此，他们每天都得加班，这天的下班时间，他还得去第二输液区守着。刘小龙一边说着，一边时有家长来问，“这个止咳贴是贴在这里吗？”“输液还得等多久？”
10月12日，北京市疾病预防控制中心官方微信发文提醒，谨防肺炎支原体感染。文中称，肺炎支原体是北京地区急性呼吸道感染的重要病原体。人群对肺炎支原体普遍易感，但多发于5岁以上儿童和青少年，感染患儿会出现发烧、咳嗽等症状。肺炎支原体感染可全年发生，每年8月到12月是北京地区肺炎支原体感染的高发期，一般在11月左右达到高峰。
不仅仅是北京，近日，江苏、上海、陕西等地的疾病预防控制中心均发布提醒，儿科门诊出现就诊高峰。北京朝阳医院儿科医生李鹏发现，近期超过50%至60%的儿科挂号患者都被确诊为肺炎支原体感染。李鹏通过临床观察发现，肺炎支原体大环内酯类耐药率在50%左右，而这一药物是治疗支原体肺炎的首选药物，这一特点拉长了今年的治疗期。
肺炎支原体感染“大年”
半夜十二点和凌晨四点的咳嗽声剧烈响起，蔡一梅知道，孩子一定是又感染了支原体。孩子已多次感染过支原体，她甚至能通过孩子的咳嗽声辨别这种疾病，声音是猛烈的，运动之后咳得很厉害，晚上也要从睡梦中咳醒两次。
彼时正是国庆，他们一家人在外旅行，蔡一梅直接买来阿奇霉素，给儿子吃了三天。以往的治疗中，医生开的都是这个药，一般吃了三天就会好。但是这次三天后孩子咳得仍很厉害，还发起了低烧。旅行回京后，蔡一梅带孩子到医院就诊，很多确诊为肺炎支原体感染的孩子们都在输液。排了两个多小时才见上医生，不出所料，支原体检测结果呈现阳性。
蔡一梅的儿子今年上一年级，到了10月中下旬，课堂上的咳嗽声此起彼伏。
“今年的支原体肺炎来势更加凶猛。”北京大兴区人民医院的儿科副主任医师褚保凤说，今年的支原体肺炎流行趋势提前了，往年北京一般在秋冬季流行，11月份到次年2月份患病人数较多，但今年9月开学之后，患者就激增。他们医院儿科已经在超负荷运转，患者候诊时间非常长，近1周每天早晨10点之前，接诊的都还是前一天晚上挂号的病人。
褚保凤发现，近两个月以来，病人的数量远远超过往年冬季儿科最繁忙的时候，现在每天平均800-900个号，比往年平均多了近200个号。儿内科有18张病床，收治的大部分是重症支原体肺炎的患者，而且很多患者是多病原体感染，治疗难度大，很多患者需要联合应用抗生素，或者需要激素冲击、气管镜灌洗等治疗，住院时间相对较长，周转较慢。很多重症肺炎的患者瘀滞在门诊治疗，病情得不到有效的控制，遗留并发症的风险加大。她的同事说，从业二十年来从未见过肺炎支原体感染如此盛行。
在朝阳医院儿科工作的医生李鹏也亲历了这种忙碌，加班成了他和同事的常态。每天，两个院区的儿科加起来能挂500多号，其中有60%左右的患者都被确诊为肺炎支原体感染。
国家卫健委印发的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》中介绍，肺炎支原体肺炎，指肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质，是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎，多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。
李鹏介绍，肺炎支原体肺炎重症病例有时还会引起肺外表现，比如神经系统的感染，循环系统的受累，以及血液系统的改变等等。
今年，有部分孩子发烧多日不退。10月14日下午，首都儿科研究所附属儿童医院，一位已经间断发热8天的男孩又来输液。起初发烧、咳嗽时，家人曾以为他是感冒了，服用感冒药之后，几天还不见好，便将他带来医院。他被诊断为肺炎支原体感染合并细菌感染。到这一天，男孩已经使用阿奇霉素输液治疗了两天半，但发热仍旧未退，温度最高达到39摄氏度，咳嗽也一直没停。
像这样的混合感染患者，褚保凤今年见到了不少。她说，这是今年与以往不同的另一个特点，不少多病原复杂感染的患者前来就诊，比如支原体合并了腺病毒、细菌或复流感等情况，这增加了治疗难度。
重症增多、检测复杂
重症患者也增加了不少。在褚保凤接诊的患者里，有的孩子发烧两天左右就退烧了，但一直咳嗽不止，夜里甚至睡不着觉。等过了一星期，家长带他们来医院检查，这才发现患儿肺里的病变非常严重。
肺炎支原体感染的临床表现中，肺部早期体征有可能不明显，随病情进展，可能出现呼吸音降低和干、湿性啰音。“对有的孩子听肺，听不出来啰音，但他们的临床症状特别严重，高烧、咳嗽不止。”褚保凤说，如果不拍片子，这类病人就可能漏诊。
事实上，要检测肺炎支原体，比检测其他细菌感染更为复杂。
蔡一梅带着儿子去医院看病时发现，在儿科检查中，只要孩子咳嗽，医生就会让检查支原体，有时候还要拍片。然而检测出来后，支原体呈现阴性，医生可能会认为是“假阴”，依旧是按照支原体感染治疗。检测结果呈阳性，医生可能会说，阳性不一定代表就是感染了支原体，可能是过去曾经感染过。
2023年10月14日，首都儿科研究所附属儿童医院内，一名6岁多儿童正在输液，这是他的病例单。新京报记者 汪畅 摄
这是因为肺炎支原体的结构比较特殊。褚保凤解释，支原体是一个原核生物，其中4种会引起人类疾病，最常见的就是肺炎支原体。肺炎支原体引发的肺部炎症，就叫做肺炎支原体肺炎，这种疾病的传染性非常强，主要通过呼吸道飞沫传播。支原体的体积介于细菌和病毒之间，但既不是细菌，也不是病毒，它可以寄生在人体内，直接破坏细胞，完成复制。
李鹏介绍，由于支原体没有细胞壁，对临床治疗产生了影响——即青霉素、头孢类抗生素，对这种疾病没有治疗效果，大环内酯类抗生素为治疗首选。一旦抗体、抗原检测在前期出现失误，如出现假阴、假阳的情况，就可能导致患儿在患病前期被当成普通感冒，使用头孢类药物进行治疗，错过治疗感染肺炎支原体的最佳用药时间。
所以在临床治疗时，李鹏和同事一般会先进行流行病学史的询问，然后结合临床症状和体征，再加上化验单、胸片等一同进行确认。如果患儿周边近期有人感染支原体，而患儿正在发热，咳嗽不止，抗体或抗原检测又有相应结果，他们一般认为是轻症，并开具相关药物。如果发热已经超过5天乃至一周，一般要求做胸片检查，看是否存在重症的可能性。
阿奇霉素耐药？
支原体的特殊性，对肺炎支原体肺炎的临床治疗也产生了影响。
青霉素、头孢类药物只对有细胞壁的细菌有效，而支原体没有细胞壁。“因为青霉素和头孢类抗生素属于杀菌类药物，而阿奇霉素或者红霉素属于抑菌剂，主要作用于微生物的合成。”李鹏说，阿奇霉素或者红霉素这一类大环内酯类抗生素，可以治疗由指定微生物敏感菌株引起的轻度至中度感染，因此临床上一般将此作为治疗肺炎支原体肺炎的首选。
这在多年的诊疗中得到了认可，国家卫生健康委员会印发的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）》中提到，大环内酯类抗菌药物为 MPP（肺炎支原体肺炎）的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。
在李鹏和褚医生以往的诊疗经验中，使用阿奇霉素之后，患儿病情很快得到有效控制。然而今年，他们都发现，相当一部分支原体感染的患儿应用阿奇霉素治疗效果不佳，体温得不到有效控制，肺内病变持续进展。
大环内酯类抗生素是治疗支原体肺炎的首选药物，不少学者对其耐药性进行了研究。《中华结核和呼吸杂志》上，一份来自首都医科大学附属北京朝阳医院的研究表明，肺炎支原体对大环内酯的耐药率高达98%。2022年，《儿科药学杂志》中刊登的一篇研究也显示，广州的患儿耐药率达68.1%，北京的患儿耐药率达87.7%。
“并不是儿童耐药，而是今年流行的菌株耐药。”李鹏通过临床观察发现，今年肺炎支原体大环内酯类耐药率在50%左右，不少患儿服用了阿奇霉素之后，持续发热不退，又前来复诊。
有家长意识到了耐药的存在，他们带着关于阿奇霉素的耐药基因检测前来问诊。看着化验单上显示耐药阳性，李鹏反而高兴起来，这意味着在用药上有了更明确的指向。他将替代药物及其风险告知家长，然后让家长选择是否用药。
根据国家卫生健康委员会印发的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）》中提到，在耐药的情况下，多西环素和米诺环素等新型四环素类抗菌药物和喹诺酮类抗菌药物，都可作为替代药物。
但是，新型四环素类抗菌药物可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。而喹诺酮类抗菌药物存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
蔡一梅的儿子使用过阿奇霉素之后，症状没有任何好转。她在第二次就诊时询问医生是否需要换药，医生还是开了阿奇霉素，并表示其他药有副作用，不建议使用。
“儿童不是浓缩版的成人”
事实上，阿奇霉素耐药的问题由来已久。
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科副主任医师卢骁说，早在六七年前，他在上海参加的一项会议就指出，在使用阿奇霉素治疗支原体感染时，全国范围内的儿童都有出现耐药的情况，当时各地检测的数据不一样，有的地方是50%，有的地方达到70%。
资料显示，阿奇霉素是一种属于大环内酯的抗生素，在1980年被发现，在1981年被推出。阿奇霉素与红霉素等药物的作用机理相同，即通过抑制细菌蛋白质合成产生抑菌作用。它是一种临床常用的广谱大环内酯类抗菌药物，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、支原体、衣原体感染均有较强的抗菌效果。
阿奇霉素作为感染肺炎支原体的首选药物，多年来在临床上被广泛使用，而肺炎支原体感染常年流行，可能出现反复感染的情况，李鹏说，到了今年，就出现了耐药的菌株。此外，阿奇霉素是一种常见的抗生素，相对较安全，对呼吸道疾病常见感染的病原菌和非典型病原菌等均有较好的抗菌作用，在临床治疗中非常常见，也导致耐药性的产生。
李鹏指出，有时候患者可能没有明确诊断为支原体感染，也没有明确诊断为细菌感染，但确实出现了发烧症状，或者出现病毒感染时，也会使用阿奇霉素。比如在过去，一些基层医生在面对发热患者的时候，由于检测手段单一，有时候不能区分是病毒感染还是支原体感染。他们为了达到最佳的治疗效果，宁可相信患者有支原体感染，有时候在开药时就会加上阿奇霉素。再比如，新冠病毒感染时期，有的医生为了防止细菌感染，也会给病人开阿奇霉素。
而当人们经常看到医生这样开药，有些家长或者病人自己就会模仿。有人甚至以为，阿奇霉素是用来治疗病毒感染的。类似这样的情况，都会导致阿奇霉素的滥用。
这是一个很难改变的事情，卢骁指出，这是一个全球性的问题。这意味着在治疗支原体感染时，相比成年人，针对儿童的治疗难度更大。由于治疗效果差，治疗周期延长，有些患者可能会因此从轻症转成肺炎重症。
这个时候，要考虑阿奇霉素耐药的问题。褚保凤指出，要根据患儿实际情况选择合适的治疗方案，即便要更换抗生素，也要考虑临床及影像表现等指征，把握好用药时间。
“儿童不是浓缩版的成人。”考虑到替代药物的不良反应很难预判，褚保凤和同事们仍然会首选阿奇霉素，因为体外耐药并不等于无效，阿奇霉素除了抗菌作用以外还有免疫调节等作用，临床用药选择还是以临床效果的判断为主，这也是指南和专家共识仍把大环内酯类药物作为一线用药的原因所在。
但是，在病人病情得不到好转，且持续加重的情况下，褚保凤和同事们也会考虑跟家长商量换药，“赶紧度过眼前的难关。”
李鹏有时觉得有点矛盾，明明已经从临床上看出了耐药性，却还得首选阿奇霉素。现在，在征得家长们的同意后，他和同事们也开始给8岁以上的患儿开米诺环素这类药物，效果确实不错。而面对8岁以下的患儿，当发现使用阿奇霉素两三天还不见效时，他们也会询问家长是否换成二线药物。李鹏认为，仅5天左右的短期服用，患儿面临的不良反应及风险较小，面对肺炎支原体感染程度逐步加深的情况，“保命要紧”。
根据当前的形势，褚保凤预测患儿就诊人数可能会更多，因为支原体传染性非常强，往往有一个孩子患病，全家人都可能会被感染。而且，秋冬季节本身就是呼吸道疾病的高发季节，比如流感病毒，呼吸道合胞病毒等，有一部分患者甚至发生多重病原体感染，增加治疗难度。
由于目前没有针对肺炎支原体的疫苗上市，上述专家均提到，要想预防这一疾病，可以通过佩戴口罩、勤洗手、多通风等方式预防。此外，尽量避免将儿童带往人员密集的场所，减少交叉感染的可能。
卢骁提醒，如果孩子出现发热、咳嗽等症状，则要尽快去医院就诊，早诊断，早治疗，以免轻症发展成为重症。
（刘小龙、蔡一梅为化名）
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