全国形势分析：各省两票制政策密集出台！（最新+最全）
医疗器械经销商联盟整理发布文章
文章来源：A医疗器械研产销大联盟
距离上次整理两票制全国汇总，还不到一个月时间，辽宁、海南、四川、甘肃、湖南又相继传来新消息，此次我们整理了落地版两票制文件，以及这些文件的后续更新情况。
时间不到一个月，形势瞬息万变。截止4月14日，福建、安徽、陕西、青海、海南、辽宁、重庆、甘肃、四川、湖南、辽宁等地均已正式出台“两票制”相关实施文件，其中福建、青海、陕西均要求药品+耗材实行两票制；
湖南、四川版正式文件在关键细节均与流传版本有出入，总体表现出向国家版政策靠拢；海南在1月份文件基础上，3月24日再发修改版征求意见稿；甘肃在就两票制文件修改意见上，与座谈企业透露的拟修改意见也传来新风向。
1
【湖南】
正式文件：湖南省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）
发文部门：湖南省医改办、湖南省卫生计生委、湖南省发展和改革委员会、湖南省经济和信息化委员会 、湖南省商务厅、湖南省国家税务局、湖南省工商行政管理局、湖南省食品药品监督管理局、湖南省中医药管理局
发文时间：2017年3月31日；正式公布：4月11日
执行范围：药品；
执行时间：4月1日，过渡期6个月
视为生产企业：
（1）药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）；
（2）境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）；
（3）委托药品生产企业或流通企业代为销售药品的药品上市许可持有者。
除了境内药品总代一项被撤销，湖南省对于生产企业的认定，与之前流传的文件基本一致，目前全国各省正式发出的两票制文件中，仅安徽、湖南、重庆将药品上市许可人视为生产企业，颇为微妙的是，这三地均不是药品上市许可人试点省市。
只字不提药房托管
之前流传的湖南省两票制文件，最为人津津乐道的亮点，大概是“对实施药房托管的公立医院机构，经营企业可委托其托管方配送，但不得发生购销行为，即不得开票”这一规定，尽可能地避免了托管公司一家独大产生的药品供应配送问题，此规定下托管企业无疑遭遇政策风险。
药房托管缘起于取消药品加成，国家那厢规定今年要全面取消药品加成，这厢开始对药房托管睁一只眼闭一只眼，话术改成“加快清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定”。
2
【四川】
正式文件：印发关于在四川省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”实施方案（试行）的通知
发文部门：四川省卫生和计划生育委员会、四川省发展和改革委员会、四川省经济和信息化委员会、四川省人力资源和社会保障厅、四川省商务厅、四川省地方税务局、四川省工商行政管理局、四川省食品药品监督管理局、四川省中医药管理局、四川省国家税务局
发文时间：2017年4月6日；正式公布：4月7日
执行范围：药品；
执行时间：4月7日，过渡期6个月
1.两票制的界定与国家版一致。
药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业；
之前流传的意见稿中，“委托药品生产企业或流通企业代为销售药品的药品上市许可持有人视同为生产企业”，没有在正式文件中出现。
2.可不视一票与之前一致，但强调要“合理确定加价水平”。
药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用原则合理确定加价水平。
3.可再加一票地区范围明确名单减少。
民族贫困边远地区公立医疗机构和其他地区基层医疗机构允许再开一票，与此前流传的“豁免101个县”相比，此次范围收紧到42个县。但此42县是民族贫困边远地区，未包括其他地区基层医疗机构，估计后面还会有明确的清单出台。
3
【辽宁】
发文部门：辽宁省卫生计生委、辽宁省发展改革委、辽宁省工业和信息化委、辽宁省商务厅、辽宁省食品药品监管局、辽宁省国家税务局、辽宁省医改领导小组办公室、辽宁省政府采购中心
发文时间：2017年4月13日；正式公布：4月13日
执行范围：药品；全省各级公立医疗机构
执行时间：2017年6月1日
视为生产企业（与国家版一致）：
药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。
过渡期2-5个月没有可增加一票地区
全省各级公立医疗机构（含纳入基本药物制度管理的基层医疗卫生机构、村卫生室）药品采购6月1日起启动实施 “两票制”，医疗机构在生产企业新的配送关系未确定前，可暂按原渠道采购药品，8月1日后应根据药品采购使用情况及时调整优化配送渠道。2017年9月1日全省各级公立医疗机构全面实施“两票制”。
配送环节全程信息公开
建立、完善配送企业的准入、考核、约谈、退出、处罚制约机制和诚信体系，实行省、市分级监管、定期考核和末位淘汰工作机制。对配送各个环节实行全程信息公开。建立药品配送区域备案制，按照属地化管理的原则，凡承担辖区内药品配送的企业都要主动向辖区市级卫生计生部门申报备案。
4
【海南】
第一次征求意见稿：《海南省公立医疗机构药品、高值医用耗材采购“两票制”实施细则（试行）》（征求意见稿）
发文部门：省卫生和计划生育委员会
发文时间：2017年1月11日；正式公布：1月11日
执行范围：药品+高值耗材；全省公立医疗机构
执行时间：2017年1月11日
视同生产企业，与国家一致：
生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品、高值医用耗材的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）；境外药品或高值医用耗材国内总代理（全国仅限1家国内总代理）
可不视为一票：
药品、高值医用耗材流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品不视为一票，但最多允许开一次发票
第一版海南省的两票制文件并不针对普通医用耗材，这也与陕西省在耗材两票制推行上高值耗材先行的做法，保持了一致。
第二次征求意见稿：《海南省公立医疗机构药品采购“两票制”实施细则》（试行）（征求意见稿）
发文部门：省卫生和计划生育委员会
发文时间：2017年3月23日；正式公布：3月24日
执行范围：药品；全省公立医疗机构
执行时间：2017年3月24日
视同生产企业、可不视一票等规定与第一版无异，执行范围则是从药品+高值耗材缩窄为仅药品一项。允许委托配送，过渡期6个月，过渡期的计算方式是从发布之日（3月24）算起，还是正式实施细则（目前仅为征求意见，3月31日前为征集意见期）发布之后开始计算，暂不明确。
5
【甘肃】
目前文件：《关于对甘肃省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案征求意见的通知》
发文部门：甘肃省卫生和计划生育委员会
发文时间：2017年2月27日；正式公布：2月28日
执行范围：药品；分级推进
执行时间：分级推进
1、医改试点城市须率先贯彻实施，应予2017年5月30日前公布方案启动实施。
2、三级公立医院必须于2017年10月1日起全面贯彻落实两票制（4-6个月过渡期）
3、二级公立医疗机构须于2018年全面推开，2018年底前全面落实到位。
4、对其中临床使用量排在前50%的品种，医疗机构应督促企业优先落实“两票制”
视同生产企业：
药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）、药品上市许可持有人所委托的代为销售药品的生产企业或经营企业（全国仅限1家），可视同生产企业。
最新消息：甘肃卫计委于4月7日召开的《甘肃省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》企业座谈会
根据会议记录，部分拟修订意见如下：
1.意见稿第三部分：“两票制”的界定，增加“对因市场战略合作发生产权转移的产品，在产品相关证照审批未完成前允许过渡期增加一票，但应提供相关证明材料”；
2.意见稿第三部分：实施范围及方式（二）分级推进，第4项增加“鼓励冷链药品实行两票制”；
3.意见稿第三部分：实施范围及方式（二）分类实施，第1项改为麻醉药品和第一、二类精神药品、中药饮片、民族药品（待定，如何定义?）及原材料不执行两票制，仍按国药现行规定执行；
4. 意见稿第三部分：实施范围及方式（二）分类实施，第2项改为：除上述药品及甘肃省分类管理目录药品（见附件2）、冷链药品、罕见病、特殊疾病等临床用量小药品外，其他药品均按我省部署全面执行“两票制”；
增加“罕见病、特殊疾病、临床用量小的药品由各医疗结构自行确定，每年底向辖区同级卫生计生行政部门备案，逐步形成全省罕见病、特殊疾病用药及临床用量小等药品的目录”；
5 意见稿第四部分：实施内容（四）：“允许市州及县区在已遴选配送企业的基础上，通过两票制品种资源的重新整合分配，纳入新的配送企业”修改为“允许市州及县区在原遴选配送企业的基础上，通过两票制品种资源的重新整合分配，纳入新的配送企业”；
两票制的界定上，很多外企由于专利合作或授权、兼并收购等因素出现产权转移的品种，按甘肃的思路可增加一票，这在全国范围内尚属首例。不执行两票制的品种范围扩大，这项规定突破了国家版政策，特别是中药饮片、民族药、冷链品种（比如生物制品等）
6
【安徽】
文件一：《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》
发文部门：安徽省药监局、卫计委、公安厅、商务厅、工商局、国税局
发文时间：2016年9月30；正式公布：10月8日
执行范围：药品、全省
执行时间：2016年11月1日
视同生产企业的三种情况：
生产企业内部仅销售本企业的经营企业；
进口总代理（仅限一家）；
药品上市许可持有人委托药品生产企业或批发企业代为销售药品
商业配送的一票：
厂家到经营企业是一票；
委托配送的，必须提供药品调货单，不开票，不得发生购销行为（不算一票）；
商业公司销往偏远山区基层医疗机构，允许在两票基础上再开一票
执行及监管细节：
商业公司销售药品到医院，必须向医院提供厂家销售发票复印件并加盖红章；
医疗机构对采购药品票据进行审核，做到票帐货一致。
药监部门纳入飞检、日常监管内容
文件二：《安徽省食品药品监督管理局关于扎实推行两票制有关问题的通知》
发文部门：安徽省药监局
发文时间：2016年12月1日
时隔一月，对两票制正式文件在局部执行细节上有所补充。如：
对偏远山区的界定、备案确认；
转配送（不开票）情况的执行细节及其监管方式：备案公示
经营企业可提供电子单证，但必须有批号（注：补丁政策）且必须保存一年；
为保障两票制实施采取的强化监管，重点检查“挂靠、走票”
7
【福建】
2012年7月开始实行药品两票制，2017年1月1日实行耗材两票制，目前基础输液采购要求一票制。
福建自实施两票制以来，进行严格的市场监管，要求生产企业直接开票给商业流通公司（国家版及其他省份都有视同生产企业的内部销售子公司，而福建不允许）。并对医院配送的商业公司进行遴选，目前仅有10家公司具有配送资格，且要求生产企业「一厂一区一配送」。
此外，以福建三明为核心的药品耗材试剂联合限价采购联盟也要求内部实施两票制，该联盟目前有18个地级市、30个县加入。
注：
三明联盟成员：三明、宁波、珠海、乌海、玉溪和河北省唐山市、邯郸市、沧州市、衡水市、邢台市、张家口市6个试点城市及28个示范创建县，以及太原市、鄂尔多斯市、庆阳市、青海互助县、漯河市、濮阳市、铜仁市、贵阳市、江西于都县，三明联盟已达47个成员。
8
【陕西】
《陕西省关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》
发文部门：陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室陕西省卫生和计划生育委员会
发文时间：2016年10月9日；正式公布：10月17日
执行范围：药品+耗材；城市公立医院，县、镇、乡医疗机构在确保药品供应的基础上适时推行。
执行时间：2017年1月1日
开票：厂家开出药品耗材的税票，需在发票上列明名称、规格、数量、单价、金额等。
流通：医疗机构入库验收时，要求流通企业出具加盖其公司印章的由生产企业提供的进货发票复印件。
配送：年底前调整到位，2017年1月起按新配送企业配送
厂家直配及特殊药品不计数
1）配送数量：压缩配送企业数量。
2）配送确认：逆向选配送，医院主导
3）鼓励一票制
9
【青海】
文件一：《青海省公立医疗机构药品采购实行两票制实施意见（征求意见稿）》
发文部门：青海省人民政府
发文时间：2016年12月15日；正式公布：12月16日
执行范围：药品；全省公立医疗机构
执行时间：2016年12月15日
全省公立医疗机构药品采购实行直采和两票制，基层医疗机构允许在两票制的基础上再开一次药品购销发票，逐步实行两票制。
2016年12月15日起对目前全省执行的中标药品中，凡有直采和一级代理的药品品种实行两票制，原配送企业不变。
2017年新一轮药品分类采购结果执行时，鼓励药品生产企业和一级代理流通企业面向全省医疗机构直接配送。
药品生产企业设立的仅销售本公司（集团）药品的经营企业可视同生产企业。进口药品国内总代理可视同生产企业。
文件二：《关于开展2016年度青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购工作的通知》
发文部门：青海省药品集中采购工作领导小组办公室
发文时间：2017年3月8日；正式公布：2017年3月8日
执行范围：一般医用耗材；全省县及县级以上公立医院，政府办基层医疗卫生机构、村卫生室、社区卫生服务站。
执行时间：2017年4月1日
挂网采购周期为期2年，执行范围不仅是县级及以上公立医院，还包括政府办的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院）、村卫生室、社区卫生服务站。在挂网采购价格上，通知要求实行价格动态调整，并鼓励联合带量采购。
针对临床用量大、价格高、利润空间大的一般医用耗材，还要实行“双信封”集中招标采购或谈判采购。
公立医疗机构一般医用耗材采购配送由挂网生产企业直接配送，或委托有资质的配送企业进行配送。医疗机构在一般医用耗材采购中要求生产企业、配送企业必须承诺执行“两票制”，并在与挂网生产企业及其委托的配送企业签订的合同中，明确实行“两票制”的有关规定、配送具体事宜和一般医用耗材质量安全责任等相关要求，保证一般医用耗材能及时配送到位。
通知还提出，医疗机构与生产或配送企业货款结算的回款时间不得超过30天。
10
【重庆】
《重庆市公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》
发文部门：重庆市卫生和计划生育委员会办公室
发文时间：2016年12月30日；正式公布：2017年1月3日
执行范围：药品；全市所有公立医疗机构（含基层医疗机构，村卫生室药品由乡镇卫生院代购）
执行时间：2016年12月31日
视同生产企业：
药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股经营企业；境内外药品的国内总代理或直接从境外生产企业进口药品的代理商；药品上市许可持有人合规委托负责药品销售的生产企业或经营企业；
以上情形在全国范围内仅限一家经营企业或总代理。
强化了重庆药交所在两票制乃至整个药品交易中的地位，方案要求重庆药交所要于2017年5月底前完成药械交易信息全程追溯体系暨医药智能物流公共信息服务平台的系统建设。
并对两票制的监管起到重要的作用，（充分利用药交所药械交易信息全程追溯系统开展“两票制”监管，通过追溯药品流向发现问题线索，对存在异常的情况向医疗机构和企业发出警示。）
2017年5月31日前为过渡期。
两票制自2016年4月6日国务院常务工作会议上提出后，我们第一时间对政策做出了预判，医药营销会发生以下变化：
1）原底价模式的厂家，底价转为高开，原代理商升级调整为CSO机构；
2）逐步忘记底价，摒弃高开高返的高风险模式，朝佣金制目标过渡；
3）自营模式的厂家，将销售团队由雇佣关系转为商业伙伴关系，后者演变为专业CSO机构；
4）佣金制将成为未来主流的结算方式。
现在看来，完全符合但当时的预判，行业主流正朝此方向发展。而今天，我们将在此基础上对解决方案提出更高要求，更落地、更具体、更可行！
- End -
编辑 | 西瓜太后
校稿 | May
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