【OMAHA白皮书】临床决策支持（CDS）：全景扫描，提升效能
本期导读：临床决策支持系统（CDSS）对提升医疗质量有重要作用，然而在我国却还未得到普遍的应用，结合我国令人担忧的医疗水平现状，我们认为有效地应用CDSS是一个明智的选择。
本期白皮书可能是我国目前最深入、完整的一份CDSS“档案”，我们深入探索了欧美国家CDSS半个多世纪的发展历程，告诉你如何正确地设计和构建CDSS，在市场发展角度，我们利用数据全方位地体现出CDSS全球市场和我国市场之间的差距，在一系列的差距中剖析出我国的发展机遇和可能面临的挑战，并将行业发展经验教训和建议一并附上，助你更深入得了解和建设CDSS。
CDSS的定义及发展现状
随着医学的不断发展，医学专业的划分变得越来越细，很多临床医生对自己专业范围外的疾病领域知识掌握非常有限。而在临床真实环境中，患者的情况往往是复杂的，临床医生需要具备多学科多领域疾病知识，才能做出更加科学的临床判断。
临床决策支持系统（Clinical Decision Support System，CDSS）的出现无疑为解决这一问题带来了极大的帮助。CDSS的研究最早起源于20世纪50年代末，当时的研究方向是医学专家系统的开发。发展至今，CDSS的研究已经呈现出一个“遍地开花”的良好局面，且类型多种多样。
CDSS储存有大量的医学知识，且知识库内容不断更新、扩充，很大程度上弥补了临床医生医学知识的局限性。CDSS不仅能够帮助临床医生做出恰当的诊断决策，提高医疗效率，也可以帮助减少医疗差错，改善临床结果，从而可以间接地控制医疗费用的支出，降低医疗成本。
CDSS的设计和实施框架
虽然CDSS有着提高医疗护理质量的巨大潜力这一点非常明确，但必须引起重视的是，CDSS的设计和实施是最终决定其是否能够很好地为临床提供服务的关键因素。
大多数CDSS由三个重要部分组成：数据库、推理机和人机交互接口，其设计和实施通常是相互关联的，国外的学者以及政府组织对CDSS的设计和实现已经进行了非常多的探索，产生出了一些非常有效的指导建议，如著名的“5项权利模型”。当然还有很多其他极具实践意义的经验总结。在设计和实施方面均比较成功的案例有：First Databank、Medispan、Allscripts等。
图1：基于知识库的CDSS设计的三大核心要素
行业发展的环境
纵观全球市场，2012年CDSS全球市场规模约2.68亿美元，预计在2018年将达4.5亿美元，北美地区一直是CDSS市场的全球领导者，且基于知识库类型的CDSS是主要类型，发展迅速。
图2：2012年全球CDSS市场分布
而中国CDSS市场起步较晚，直到近两年， CDSS才受到越来越多医疗机构和医疗IT公司的重视。就目前国内CDSS市场而言，与全球市场不同的是，目前的绝大部分系统仍为独立的CDSS，尚无法与其他系统深度集成。不过基于知识库的CDSS的发展倒是与全球发展一致，是当前主流的设计模式。
从当前形式分析来看，国内外CDSS的发展将进入新一轮的发展阶段。在美国，当前花在医疗上的总开支超过GDP的1/6，两大公共医疗保险计划难以承受高额的医疗费用，且医疗差错频发，因此医疗保险成为了推动CDS广泛应用的最主要因素。同时，美国政府也相继发布一系列相关政策明确推进CDS应用与能力。
在中国，驱动CDSS市场不断发展的因素有三：
1.当前国家政策对基层医疗的大力支持，基层医务人员需要能力的提升；
2.私立医疗不断的崛起，他们正积极的寻求方法提升自身医疗服务质量，以此来形成在市场角逐的核心竞争力；
3.卫生部发布的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 （试行）》，以及HIMSS EMRAM评级中对CDS有相应的要求。
然而，挑战和困难总是与发展机遇并存的，目前主要包括有观念层面、相关证据的获取、系统设计和实施、缺乏明确的监管等来自于外部的共性的问题，导致行业发展缓慢。
行业发展的经验和建议
在总结了国内外在CDSS设计、开发和实施过程中的经验教训后，得出以下几点值得学习的经验：
1. 在设计阶段需要临床指南等知识库的发布者的尽早参与，已经转化过的CDS规则应该公开共享，从而提高行业整体的效率；
2. 在CDSS的开发和实施过程中，标准术语的采用及映射也非常重要；
3. 供应商还可以通过对CDSS的模块化，来简化开发和部署的流程；
4. 临床医生作为最终使用用户，应该一开始就参与到CDSS规则、设计和开发中，同时系统上线后还需要给予临床医生足够的培训。
国内CDSS建设的时间不长，要想在未来能够更好更快的发展，除了学习既往经验外，还应该从国外CDSS行业发展过程中存在的问题着手，通过进一步分析来寻找防患于未然的方法。我们提出如下几点建议：
政府部门应该承担起行业引导者的角色，如采取一些激励和奖励措施，以及健全法律的监管；
相关标准化组织深入行业，结合事实应用情况，研发高质量的标准；
CDSS供应商需要切实落地终端用户需求，建设可持续发展的系统。医疗服务提供方需要提高对CDSS应用的操作水平，确保CDSS被有效利用。
关于白皮书
临床决策支持系统起源于美国，在欧美国家已得到广泛应用，医疗服务从业者在CDSS的帮助下做出准确的决策，减少医疗差错，提升医疗质量。中国的医疗质量亟需提高，医疗质量的提升一直是政府致力于解决的难题。在此背景下，建立健全CDSS显得尤为重要，将机器的一系列特征与医生的专业性结合起来并相互补充，提高医疗质量，改善临床结果，控制医疗费用的支出。
在此背景下，我们主要通过文献等资料检索和行业深度访谈的方式，对CDSS的发展、内涵、设计和实施、市场现状等多方面进行了梳理和归纳，形成最终的观点，剖析行业发展的环境。
本期白皮书对CDSS的定义、分类、发展历程、设计和实施等内容进行全景扫描，并结合我国目前CDSS的应用现状、行业发展的大环境，以及面临的机遇和挑战进行研究和分析，最终对我国CDSS产业的发展提供经验教训和可行建议。我们希望通过这期白皮书，能够为国内建立健全的CDSS生态环境提供可靠坚实的证据支持和发展建议。
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