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医疗的不可能三角
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来源：炒股拌饭（ID：fansboss1）
说的是金融体系在资本自由流动、汇率稳定和货币政策独立这三者之中只能选择两项，不可能三者兼得，否则会导致金融崩溃。
国家医疗体系同样也有个不可能三角：便宜、高效和服务好。三者同样不可兼得，不然也会导致崩溃。
目前世界各主要国家的医疗体系都是根据自身特点，从不可能三角里面三选二之后衍生出来的。
美国选择了高效和服务好，所以导致医疗成本巨贵无比。贵到普通家庭打个狂犬疫苗，叫个救护车就能破产。
英联邦国家和欧洲选择了便宜和服务好，结果就是见到医生很难，排队到死。预约牙科医生一个月，眼科七个月，拍个B超三个月起步。只要不是快死需要进急诊抢救的病，都得慢慢排队。
我们国家则因为人口众多，人均费用紧张，选择了便宜和高效。代价是医生高强度工作，病床高周转，门诊每个病人两分钟，为的是大家都能看上病。
01
很多人赞美美国的医疗，觉得特别人性化。医生护士有耐心还笑眯眯，原因就是他们选了高效和服务好。
既然在不可能三角里满足了高效和服务好，费用就绝不可能便宜。
看看复仇者联盟的调侃，就能感受到美国医疗的贵气扑鼻。荷兰弟问奇异博士会给复仇者们提供免费的医疗服务么？
博士毫不犹豫的回答：“绝对不会！超贵的！就像在美国看病一样贵。小老弟，这可是经济驱动的社会，一切都是为了钱。”
虽然只是一句调侃，但也道出了美国医疗的真相。美国进医院堪比烧钱，不用说穷人，中产进医院都要扒层皮。做个核磁1100美元，简单的阑尾炎手术大概15000美元，住院一天5000美元起步。多数人不是遇到马上会死的病根本不敢叫救护车，因为实在太贵了。
2012年的联邦调查发现，每次乘坐的救护车成本平均在224美元（约1485元人民币）至2204美元（约14610人民币）之间。
据说不少留学生去美国还学会了被扶上救护车自己爬下来的技能。
连英国人听到美国叫救护车的费用都瞪大了双眼。
美国中产破产原因里，医疗导致的占比80%以上。只要没买够医疗保险，进医院基本就意味着破产。
2009年奥巴马在国情咨文中指出：“美国每30秒就有一个因为医疗费用破产的人，一年总数超过100万人。”
俄亥俄州助理律师，21岁男子奥利弗·乔丹因为厌世自杀未遂，被医院抢救过来了。醒来感觉比死了还绝望，因为他收到一张62.6万人民币的抢救账单。
小哥后面在脸书上吐槽自己的遭遇说：“这就是在美国自杀的代价，还好我有保险，不过也要好多年才能还清这笔债务。”
美国副总统拜登的大儿子是州检察官，得癌症死了。美国网友说因为钱不够，癌症后期拜登要卖房救子。大家可能不知道这房子值多少钱，3000万美金，看癌症要花1.8亿人民币。拜登这种顶级政客给儿子看病都要被迫卖掉豪宅，你说普通百姓咋办。
为啥美国看病会这么贵？这和私人保险制度和医疗私有化有关。
美国人不太喜欢大政府，不相信政府的效率，他们崇尚私营企业的效率。
民众的健康服务怎么保证高效和服务好呢？交给市场啊，市场最有效。放宽政策，让私营医院、药厂和保险公司充分市场化竞争，这样才能给消费者带来最好最廉价的服务。
不过即使搞了市场化，美国政府也没办法闲着。因为没有私人保险公司愿意承保那些老弱病残穷，这部分人政府需要自己承担。所以美国政府资助了一些公共保险项目，为65岁以上的老人、残疾人和贫困人群提供医保。
在美国市场化主导的医疗体系里，四角关系支撑了普通人的医疗：单位，私人保险公司，医院和个人。
大部分有工作的人都是靠单位从保险公司里购买医保负担生病开销的。看起来很美好吧，年轻上班时候有保险公司撑着，年纪大了有美国政府撑着。市场和政府左搀右扶，是不是吃瓜群众就可以放心生病了呢？
对不起，不可以！因为美国医疗体系被私人保险公司、私立医院和药厂合谋控制了。其中私人保险公司是这张控制网的灵魂，因为普通人的看病钱都在它手里。
私人保险公司控制医疗系统以后有两个特点：一个是分层，另一个是极端追求经济利益。
分层比较容易理解，私有化的特点就是分层嘛：
首先把老弱病残穷这几层没价值的群体剥离踢给美国政府，自己留下最肥的有钱人和中产上班族这块肉。然后根据留下这批人的收入水平销售保障范围不同的产品。
多花钱买了好保险的，能看的病种就多。比如有钱人可以卖给他们超豪华套餐，不光能看病还可以按你的要求从世界各地请专家。
少花钱买了差保险的，很多病都不能看。比如普通人就卖给他们经济适用套餐，这种一般连最最基础的牙科都不覆盖。那牙疼咋办呢？花不起钱就忍着！！连牙科保险都买不起，还想看牙？
医疗体系被私人部门把控以后的唯利是图，最近美国的新冠肺炎疫苗也是个典型。
美国卫生部长阿扎告诉大家，即使有疫苗也不是每个人都负担得起。因为需要私人部门投资，控制价格我们就研发不了。
美国网友一针见血的指出，这是赤裸裸的成本社会化，利益私有化。
连美国总统候选人沃伦都受不了了，抨击私人制药行业把利益置于人命之上。
以前总听说美国人滥用阿片药物（鸦片类止疼剂）是个大问题。为啥会出现这个问题呢？得了病看不起就靠吃阿片止疼呗，久而久之就成瘾了。
目前美国提供医保的私人保险公司主要是HMO，PPO两种。两种是一家公司，占据了大半市场，处在绝对垄断地位。绝对的垄断带来绝对的话语权，这让私人保险公司成为医疗体系最强势的群体，追求利润也更加极端。
医生怎么用药用什么药都要和它们商量才能通过。为获取更大利润，它们常常拿着比字典还厚的美国医保条款挑毛病，用各种方法不批准医生要求的检查和用药。
如果把美国医疗产业当成一个经济体，那应该是世界第五大经济体，几乎和德国差不多。
美国现在医疗开支占GDP接近20%，折下来超过3万亿美金。不过这3万亿美金里，只有5000亿落在了医院、药厂和医疗器械厂，剩下的大头都进了私人医疗保险公司的口袋。
美国人花了最多的钱，却没有得到更好的医疗。现在人均寿命不仅是发达国家最短的，这些年还在持续下降。
说起来在这套医疗体系下最苦的就是中产。富人负担得起，真穷人根本无所谓，买单的就只有中产。
所谓真穷人，是指失业破产，无家可归，到处流浪的那种人。他们一无所有，不担心信用污点，不担心不良记录。因为美国医院急诊不能先收费再看病，他们就把这里当成真正的免费医疗。一旦被收入医院，管吃管住不说，病房卫浴、电视、电话一应俱全，医院也没办法把他们赶走。不付账会有信用污点，中产最怕这个。因为有了污点，贷款找工作租房都成问题。真穷人是不担心账单的，反正也不会付。信用污点对他们无关紧要，反正也不需要贷款，更不需要租房和工作。最后这些账单都需要政府来支付，而负担这一张张账单的，主要是辛勤工作的中产。
奥巴马以前在一个竞选宣传片讲到：
每次有一个没有保险的美国人走进急诊，却无法支付医疗费用的时候，成本就会以一张1000美元账单的形式转嫁到每个美国家庭，转换成更高的税收，更高的保险费和更高的医疗成本。
不过即使自己的医疗体系这么烂，但美国人依然不认同英联邦国家和欧洲那种全民医保的制度，认为这是给全民增加负担和养懒人。
奥巴马之前不是搞了个全民医保法案么，现在川普又给改回去了。搞笑的是，过去每次搞医改，就有专家鼓吹我们要向美国学习！不知道这些人是蠢还是坏。学美国的结果就是医院和私人保险公司赚得盆满钵满，很多普通人最后都看不起病。
02
同样是不可能三角，英联邦和欧洲的医疗体系选了便宜和服务好。在医疗资源有限的情况下要求便宜还服务好，结果就是效率极其低下。
道理很简单，服务好就要求医生面对每个病人都要耐心倾听，要给病人时间倾诉。这样看完一个病人至少需要半小时。一天八小时工作时间里，每个医生连轴转也就能看16个病人。
医生总量有限导致了每天能看的病人总量也有限，所以想看病就需要提前排队预约。只要不是马上要死的病，排三五个月才轮到你一点不稀奇。以前加拿大有部纪录片叫《你死定了》，讲的就是英联邦国家医疗系统排长队的问题。
片中一个女人控诉说她排了16个月才等到了关节手术，期间为了止痛她大量吃止痛药。结果关节治好了，又开始治药瘾。另一个人则追忆他的母亲直到去世也没有等到癌症手术。
加拿大人常说一句话：“在这个国家，一条狗要做个手术需要等一周，一个人需要等一两年。小病等成了大病，大病等到死都没看上。”
选择决定效率，所有英联邦和欧洲国家都是这样，医疗系统效率低下无处不在。就连叫救护车，啥时候能赶到也要看命。
以前看过个真实案例。说英国男子马克77岁的老母亲因为在家里阳光房摔倒骨折，同住的亲戚打电话叫了救护车。虽然救护车离他家只有10分钟车程，可左等右等就是不来。这期间，马克因为担忧老母亲出事，心急如焚的从伦敦办公室往德文郡家里赶。马克一路上换了一次公交两次地铁两趟火车，总共花了四个小时到家，却发现救护车还没来，最后足足等了七个小时救护车才到。
还好是骨折，这要是啥急病人都凉透了。事后救护中心道了歉，说很遗憾来晚了。不过他们也解释了来晚的原因。因为天气不好群众需求旺盛，我们只能先安排有生命危险的救护优先，其他得慢慢排队。
马克老母亲的事儿并不是个例。最近英国也有个冬天路边摔断腿的因为等不来救护车，后面送到医院就没救过来。
类似的还有英国老人约翰在家中摔倒叫了救护车23个小时以后才到的故事。
这事儿要是发生在中国能被喷死，在英国大家早都习惯了。有病慢慢排！！小病自己扛，大病要看命。
不过有钱人倒是不需要排队，他们能花重金买商业保险去私人医院。英国也不是没想过要改革，为此也做了不少努力，最后研究出的方案是这样的。
为防止患者候诊时间太长，宪章第一条指出，90%的患者应该在13周内获得专科医生诊治，其余26周内必须诊治。 宪章第二条指出，手术的等待时间不应超过18个月。
是的，你没看错，手术等待时间需要一年半。不过排队的日子未来可能也要没了。因为英国保守党打算把医疗系统卖给美国，学他们搞全面私有化。
其实早在撒切尔时代，保守党就打算把医疗系统私有化推向市场。因为反对声音太大，后来采取了小步慢走的形式。
怎么小步慢走呢？全民医保（NHS）体系里面多数项目最早不是免费嘛，他们首先把这些项目在NHS内部分包给各种需要相互结算的独立公司。比如医生想治好某种疾病，需要向试管公司申请试管，包扎公司申请棉花，血浆公司申请血，假肢公司申请假肢。不同公司独立核算。
这个政策推出的结果是，假如你是个想装假肢的病人，医生会告诉你我们这里没有假肢，需要向假肢公司申请才能拿到。
这套体系刚建立的时候，因为是国营还挂着NHS的牌子，除去多了道申请手续，你并不会感受到任何变化。因为表面看起来和以前一样，也没啥额外收费。等大家习惯了，这些分包公司就开始慢慢开始引入私人股东，逐步变成私营公司。
这时候你会发现，以前的免费项目渐渐都消失了。你想安装假肢？1000英镑一副。后面连量血压，做B超，测心电图公立医院也不再提供，全部被分包了。
这导致你做任何项目都得到“别的地方”去。这些“别的地方”就是那个把免费项目逐渐全部变成收费项目的分包公司。
更有意思的是，这些“别的地方”不但收费，每年还能从NHS拿到巨额管理费。看出来了吧，这就是医疗的渐进式私有化。
不过即使这样，英国的医疗费用也比美国便宜的多。以前看过一个英国街头采访，当知道在美国生孩子的费用高达1-3万刀时，路人震惊到怀疑人生。
现在渐进式私有化已经不能满足胃口咯。保守党为了甩包袱，已经打算把医疗系统学美国私有化。这是目前英国老百姓最恐惧的事儿。
03
国外说完了，我们最后说说国内。国内最大的特点是强调医疗的普惠，遇到大的天灾瘟疫国家也在尽力给普通人兜底。这一点在最近的肺炎救治中体现的淋漓尽致，集中救治隔离，费用全免，延迟复工。
网友不是最近还调侃了国内外差异嘛。
普惠这件事也体现在不可能三角的选择上。
因为人口众多医疗资源有限，又希望大家都能看上病，就只能选择便宜和高效。选择便宜和高效意味着，三分钟看一个人，问两句诊断好病情让你走路就成了常态。
有些小可爱认为，我花了20块在公立三甲挂号，我就不该排队。医生需要对我微笑服务，还得有耐心听我的倾诉。可能么？大医院一天有多少患者你知道么？真要搞耐心服务，每个患者都得倾诉病情半小时，效率根本不允许。
同样是中美最好的医院。梅奥诊所的医护人员是协和的15倍，接诊人数却只有一半。15倍的医护人员，1/2的接诊人数，这意味着协和的效率是梅奥诊所的30倍。
为了维持医疗系统的高效运转，中国医护人员牺牲了很多，每年听到的过劳猝死都好几起。更不用说费用了，梅奥诊所门诊费500美金起步，协和最多也就50块钱。
是不是觉得协和够累了？其实比起北京儿童医院，协和已经算轻松了。北京儿童医院冬季日均接诊量12000人，峰值在16000人。也就是说冬季每个月要接诊36万人。光三个月冬季就是协和半年的接诊量。儿科的工作实在太累了。去年1月8号，天津海河医院公告，所有儿科医生因为超负荷工作全部病倒被迫停诊。
以前老听人说为啥不能多建点医院解决大家看病难的问题。其实中国看病一点也不难，现在的一二级医院和社区诊所基本能做到随到随看。除了一些顶级医院，多数三级医院也能做到当天到医院，当天就诊，当天或者几天内出结果。
如果这都算看病难，那急诊平均等候六到八小时的加拿大，预约动辄几个月的英国美国，患者不是到了人间地狱啊。
现在人们口中的看病难，其实说的是找区域顶级三甲著名专家看病难。连找区域顶级三甲主任看病实际都不难，因为很多医院都不限号，挂了号当天就要看完。患者都往三甲挤，也造成了病床资源的结构性短缺。从各级医院承担的住院人次看，趋势非常明显。低等级医院越来越空，高等级却越来越挤。
三甲的床位人满为患，再看看下面的一二级医院和社区医院，除了老慢支高血压长期开药的老头老太，基本是门可罗雀。为啥呢？因为患者根本不相信他们能治好病。
医学是一个需要实践的工种。医生治病越少技术越差，技术越差来的人越少，恶性循环。
因为病源匮乏，相当多的低等级医院开始靠假住院套医保过日子，本就捉襟见肘的医疗费用都被他们浪费了。这种结构性短缺未来会好转么？并不会。中短期趋势甚至可能会更加严重，马太效应会愈演愈烈，三甲病床也会愈发一床难求。
尾声
文章的最后，我们说说普通人在医疗上面对的问题和挑战。从前文可以看出，未来所有的焦点集中在下面两块：
一是优质医疗供给不足，集中在公立三甲。
二是随着老龄化严重，资金不足会逐步浮现。
大规模增加公立三甲受制于财政收入真的很难，而且这也不是我们考虑的事儿。普通人能做的也就是结交点靠谱医生朋友，看病稍微方便点。
可能大家更需要面对和考虑的是老龄化带来医疗资金短缺问题。要知道国家本身不产生财富，只能做转移支付。不管医保、社保还是税收，都是从工作的年轻人这里收上来，再转移支付出去。交的人少了，能转移支付的钱自然也就少了。老龄化越厉害，能缴费的人就越少，但现在又没啥好办法能补充，这是个世界难题。
我们现在看到的集采砍价，各种费用限额，都是因为这个原因。未来我们这代人老了面临的最大问题就是，老龄化以后给医保充值的年轻人不够了。
从2018年数据看趋势已经非常明显，收入和支出增速是倒挂的：
按照这个趋势，职工医保和居民医保会在8年和3年后支出大于收入。现在财政已经在不断补贴了。
职工医保整体还好，补贴只有187亿，占比也只有总额的1.4%。可是未来随着老龄化深入，在职退休比会逐渐降低。
从2012年的3.0，下降到2018年的2.78。虽然在职人数是退休的2.78倍，但是退休老人的医疗费用是在职的1.48倍。也就是说，退休职工人均医疗费用是在职的4.11倍。老龄化对职工医保的压力会通过这个四倍的杠杆乘数体现。
居民医保就厉害了，高度依赖财政补贴。6971亿的总收入里面，4415亿来自财政补贴，占比63.3%。过去几年之所以能建立城乡居民医保体系，基本靠的是每年30-50%高速增长的财政补贴。
这种高速增长的财政补贴长期看显然是不可能的。2019年的全国财政收入只增长了3.8%，今年为减少企业负担还在不停的减税降费。
未来如果医疗费用继续这么高速增长，财政收入完全没办法跟得上。
目前有些经济不太好的地区每到季末因为费用问题，会具体规划每天收几个病人，每个病区多少配额。多出来的病人要么您自费，要么等下个季度再来。即使经济发达地区的大医院，也更喜欢外地病人，因为不用花本地医保，问问身边的医生朋友应该都知道这个情况。
情况了解清楚了，有些规划也可以做起来了。除了结交几个靠谱的医生朋友，未来多数人可能更需要考虑的，是钱的问题。
以前看过不少大病医疗的报道，很多大病会消耗掉一个家庭大部分财富和精力，最后基本是人财两空。统筹资金越来越紧张，钱上面自己提前做好打算才是硬道理，对多数人最实际的就是商保和社保结合。
除了社保报销，商保有条件就加个重疾和百万医疗险，额度加起来几百万，这已经是很大一笔钱了。万一有点啥事儿，不会给家人增加太多负担。超出这个额度还治不好的病，妥妥不用治了，基本是受折磨还浪费钱。非常痛苦的多活一两年，给活着的人增添几百万债务，真没必要。
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