SGLT2i,是新世纪的“他汀”!心脏病学届泰斗Braunwald述评
故事开始于1835年,法国化学家C. Petersen从苹果树根中分离出根皮苷,根皮苷开始用于治疗疟疾。1886年,德国医学教授von Mering发现根皮苷有降低血糖的作用。
20世纪上半叶,人们发现,肾小球中滤出的葡萄糖几乎完全被近端肾小管重新吸收。后来了解到葡萄糖和钠是共转运的。当抑制共转运体时,葡萄糖和钠就会从尿中排出。
1996年,日本京都大学和另一家公司的研究人员开发第一个化学工程的SGLT2i,通过口服给糖尿病大鼠可降低高血糖。
2012~2015年间,欧洲药品管理局(EMA)和美国食品和药物管理局(FDA)批准了三种SGLT2i:坎格列净(Canagliflozin)、达格列净(Dapagliflozin)与恩格列净(Empagliflozin),用于降低2型糖尿病患者的血糖。
2008年,美国和欧洲对新型降糖药物心血管风险表示担忧,要求企业证明心血管安全才能获批上市。
早期,这些药物被认为是相当有效的二线抗糖尿病药物,通常在二甲双胍或磺脲类药物基础上加用。
2015年,首个大型安慰剂对照研究EMPA-REG研究揭晓,结果出乎意料:对于高心血管风险的2型糖尿病患者中,在标准药物治疗的基础上加用恩格列净,降低主要终点14%,降低全因死亡风险32%,降低心力衰竭住院风险35%。
对于这一结果,Braunwald也解释不了,许多研究人员和临床医生根本就不相信。
然而,这一发现很快被坎格列净和达格列净的研究结果相继证实,导致了四个影响临床实践的主要范式转变。
观念转变一
这导致了影响临床实践的第一个观念转变:SGLT2i不仅降糖,还可以预防合并2型糖尿病的射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)的进展,延长寿命。
观念转变二
之后,有HFrEF史的患者应用达格列净和恩格列净的两项研究证实,两种药物在合并和不合并的糖尿病患者中显示出同等益处。
这导致了第二个观念转变:SGLT2i可改善HFrEF患者的预后,无论是否存在2型糖尿病,扩大了SGLT2i的潜在适用人群。
观念转变三
2020年,SOLIST试验在2型糖尿病患者中证明,索格列净(sotagliflozin)能减少所有EF值范围内的心力衰竭,包括一小部分射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者。
2021年,EMPEROR试验将SGLT2i对HFpEF患者的预后改善扩展至无2型糖尿病患者。
这导致第三个转变:SGLT2i对各种射血分数的慢性心衰患者有益,再一次扩大了SGLT2i的目标人群。
观念转变四
病史较长的2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的风险较高。上述针对合并2型糖尿病的HFrEF患者进行的研究,以及针对慢性肾病患者(包括不合并2型糖尿病患者)进行的两项试验均显示,SGLT2i有显著的肾脏保护作用。
这导致第四个主要转变:SGLT2i可减缓慢性肾病患者终末期肾病的进展。
随着SGLT2i的应用,2型糖尿病、伴或不伴2型糖尿病的心衰以及糖尿病肾病的治疗都得到了显著改善。
中国专家也在去年发表共识,建议2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素、慢性肾病的患者,应首选SGLT2i,并及早启动治疗。
关于SGLT2i的故事听起来很熟悉。SGLT2i与他汀的故事很像,他汀最早用于降脂,之后用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防,后来又转移到一级预防。
那么,已经有学者认为,就像他汀用来预防心血管病,SGLT2i能否用来预防心衰呢?
Braunwald教授的答案则是,"是,可以的!"
来源:
[1]Braunwald E. SGLT2 inhibitors: the statins of the 21st century. Eur Heart J. 2021 Nov 6.【查看原文】
[2] 高秀芳,李勇,葛均波,等. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志, 2020, 35: 231-238. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002 【长按或扫描二维码查看原文】