肾病到了晚期，要不要“透析”呢？（上）

当慢性肾病到了晚期，为了维持生命及提高生活质量，很多人不得不踏上“透析”的道路。

既然如此，那么哪些人需要做透析？是否越早透析越好？该如何选择透析方式呢？

👉终末期肾脏病(ESRD)👈

终末期肾脏病(end stage of renal disease，ESRD)是各种病因所致的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)的最终阶段，到了这时，患者将不得不依赖肾替代治疗维持生命，主要方式有血液透析、腹膜透析和肾移植3种。

虽然在肾脏替代治疗方法中，肾移植的治疗效果在整体上优于腹膜透析和血液透析，但鉴于肾脏供体紧缺及技术限制、初始费用较高等原因，目前肾移植尚未能广泛应用，故本文着重讲解人们熟知的透析治疗。

👉透析并不是越早越好👈

一般情况下，若患者有尿毒症相关临床症状和体征，估算肾小球滤过率( estimated glomerular filtration rate，eGFR) 下降至 5~8 ml/(min·1.73m²) 时应开始进行透析治疗。

这里需要注意的是，eGFR 是估算的“GFR”，而GFR即肾小球滤过率，是指单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量，是反映肾小球滤过功能的重要指标，正常范围是≥90ml/( min·1.73 m²)，当GFR＜15ml/( min·1.73 m²)，即到了肾病的终末期。

既往有研究认为，早期开始透析能改善尿毒症症状及患者的营养状况。根据 2014 年美国全美肾脏疾病登记系统数据显示:自 1996年以来，美国肾脏病患者有提前透析的趋势。无独有偶，我国也有类似的发展趋势。研究发现 GFR 为 5～10 ml/( min·1.73m²) 的透析人数在逐渐增加。

改善全球肾脏病预后 (KDIGO) 组织建议当出现下列 1 个或多个症状时开始透析治疗: 出现与肾脏衰竭有关的症状( 如浆膜炎、酸碱平衡失调、电解质紊乱和皮肤瘙痒等) ; 无法控制的高容量负荷与高血压; 营养状况恶化、饮食干预无效; 认知损害。

然而，当以上症状出现时，eGFR并不总在5～10 ml/( min·1.73m²) 之间。将 eGFR 值为10～14 ml / ( min·1.73 m²）作为早期透析时机，eGFR值为 5～7 ml / ( min·1.73m²) 作为晚期透析时机，将两者进行对比，发现早期透析与晚期透析相比并没有显示出明显有益的效果，生存率、心血管事件和感染等并发症的发生率也并未明显发生改变。

有研究发现，对于年龄大于 70 岁的患者，早期透析患者的死亡率高于晚透析组。而且，经超声心动图检查显示，早期透析治疗并没有改变患者的心脏结构和功能。还有研究认为，早期透析可能增加额外风险，如血液透析通路感染和腹膜感染、加剧炎症反应、蛋白质或血红蛋白流失、加速肾功能丧失。

因此，过早进行透析治疗既不明智也不合理。透析开始的时机应因人而异，不能仅仅依赖肾功能 eGFR 值，而应根据患者的临床表现综合评估，目前没有证据表明无明显症状、单纯低 eGFR 便开始透析有优势，甚至于某些情况下晚期透析还能降低患者的死亡风险，尤其是对于高龄患者。

  👉紧急透析指征👈

当出现以下几种情况时，应紧急进行透析治疗：

1、药物不能控制的高钾血症 ：血钾 >6.5 mmol/L ；

2、水钠潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压 ；

3、严重代谢性酸中毒 ：p H<7.2 ；

4、并发尿毒症性心包炎、胸膜炎、中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。

（本文图片来自网络）

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