引以为戒！毕节一医院违规被罚

织金县医疗保障局

2024年第1期

违规使用医保基金典型案例曝光

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案例1织金县参保人罗某冒名就医案2021年，织金县医疗保障局接到举报称“举报人从未在织金县某医院就诊，在手机上却查询到本人在织金县某医院存在多次开具特殊慢病门诊药物的情况”。经核实：罗某冒用邻居身份信息到织金县某医院就医开具特殊门诊药物，医院未认真核实参保人信息，造成医保基金损失共计12119.29元。根据《中华人民共和国社会保险法》《毕节市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定作如下处理：1.追回罗某冒用他人参保信息就医违规报销的医保基金12119.29元，并将其涉嫌欺诈骗保的行为移交公安机关进一步处理；2.处医院违规报销金额5倍违约金60596.45元；

3.对该医院医师宋某、张某违规开具疾病证明书的行为移交织金县卫健局处理。

案例2织金县某药店违规案2023年打击欺诈骗保专项治理中，发现织金县某药店存在监控视频已中断多月未报备、药品进销存不符、未上传数据到监管平台、药品未明码标价，未安装小票机等违规行为。根据《2023年毕节市医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定作如下处理：1.中止医保服务协议6个月；2.拒付2023年8月的医保基金并处30%违约金；

3.约谈该药店主要负责人。

案例3织金县封某某涉嫌骗取医保基金案2023年11月，织金县医疗保障局根据举报线索调查发现，2023年7月18日参保人员王某乘坐封某某驾驶的农用车时发生车祸，导致乘坐人王某受伤住院治疗，封某某为了能报销王某受伤产生的医疗费用，通过虚构外伤事实、虚假承诺等手段骗取医保基金45870.10元，工作人员多次联系当事人封某某，封某某拒接电话。

织金县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定作出如下处理：将当事人封某某涉嫌骗取医保基金线索移送织金县公安局处理，目前涉嫌骗取的医保基金45870.10元已追回。

编   辑｜石   佳

编   审｜吴   芳

监   制｜杨廷兵

总监制｜朱光伦

来   源｜织金县医疗保障局

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