汗告诉你什么？中医问诊之“问汗”（下）
（续上篇）
◎特殊汗出
所谓特殊汗出，不是指一般的有汗、无汗，而是指出汗的时间、汗质或汗量或汗色、伴随症等方面具有特殊性。常见的有七种。
1、自汗
所谓自汗，就是“醒时经常出汗，活动尤甚”，清醒的时候出汗，活动时尤其明显。
过去是讲白天出汗，白天出汗严格地说还是睡着了、清醒的时候（出汗）为好，白天有时候他睡午觉呀。说夜间出汗，夜间他到十二点还没睡觉，这不能说。要是睡着了出的汗才叫盗汗，醒的时候出汗才叫自汗。我们说改成醒的时候或睡着了的时候，而不是说白天出汗或夜晚出汗。
这个所谓自汗，因为古代的书上有很多种说法：太阳中风，就是有“汗自出”，自汗，这个“自汗”不等于那个自汗；也不等于风温病人有自汗；热盛的病人，迫津外泄，也在出汗，这也不能叫自汗；恐吓，汗都吓出来了，也不能称自汗吧。
所以这里讲的自汗，是个特定含义的自汗，是讲的清醒的情况之下出汗，稍微活动就出汗，甚至不活动他自己都在那冒汗，大家都不出汗，他一个人在那出汗。讲的是这种特殊情况下，而不是讲的太阳中风的、风温的、或者发高烧的、热盛的那种病人出汗，所以这个自汗是特定含义。
自汗的常见原因是气虚和阳虚，由于阳气亏虚，卫表不固。为什么活动以后明显呢？动则气耗，所以活动则加重。个别也有说阴虚的，据报道也有说阴虚的，实际上是气阴两虚。
为什么自汗？广州中山医科大学的侯灿，在六十年代研究八纲的时候，认为自汗的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降，大脑皮层的兴奋机能减退、下降。
那么，兴奋和抑制，按照我们阴阳来说是什么问题？兴奋是属于阴还是属于阳？阳。兴奋是阳吧，兴奋机能减退、下降，那属于阳的什么？阳虚，属于阳气虚了。由于阳气虚，大脑皮层的兴奋机能减退以后，皮层下各级排汗中枢就脱抑制，就是上级指挥不灵了，上级失控了，下面不听它的话了，皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制，皮层下的排汗机能脱抑制，排汗的机能，按照我们讲是在什么地方排出来呀？在体表吧，在卫吧，在玄府吧？脱抑制，脱掉了大脑皮层的抑制，是不是不固呀？这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后，卫表不固，可以这样理解吧？相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下，他平常不出汗的那种条件之下，他都可以容易出汗。
那为什么睡着了他不出汗呢？因为睡着了以后，是大脑处于什么状态呀？广泛的抑制状态，抑制状态是什么问题呀？就是阴吧，阴盛的状态，阴盛的时候，没有说阴盛出汗吧？所以他就不出汗。侯灿他解释为什么自汗的道理，我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的，就是阳虚卫气不固，他说是大脑皮层兴奋机能下降，皮层下各级排汗中枢脱抑制，所以容易出现自汗。
2、盗汗
盗汗是讲睡的时候就出汗，醒则汗止。我们不是讲夜间出汗、白天不出汗，不是这样说的，是叫做睡着了就出汗，一醒过来汗就止了，不出汗了。这个不等于盖裤子盖得多了，我晚上出汗了。你不要说你晚上出汗就是盗汗。因为他被子盖得很多，特别有些年轻的人，他一睡着了不知道，睡的时候就盖了很多被子，一盖一觉醒来，出了好大一身汗，他睡着了也不知道热，就出汗了。那么那种情况你不能说你这是盗汗啦。这小孩子，纯阳之体，睡着了容易出汗，比一般人来说，不能说是盗汗。
盗汗的原因主要是阴虚内热，但也有报道可以见于实热证，实热证也可出现盗汗。也就是说睡着了出汗。刚才我讲那个年轻人盖了很厚的被子，晚上一下睡着了，出汗了，你说他就是阴虚呐？他可能真的属于实热，当然不算内部有实热，就是外面的实热，外面的气温、被子里面的温度太高了，是不是呀，属于实热，或者有湿热可以出现这种情况的。
盗汗的机制怎么解释？由于阴虚阳亢，产生了内热，病人本来是阴液不足，阳气就偏亢，阴少了阳热就多了。阳气，卫气日行于阳，夜行于阴。白天、清醒的时候，卫气行于阳。入睡以后、睡觉的时候，阳气入于阴，所以睡的时候，卫阳就入于里。卫阳入里，就像哨兵一样，睡着了、大家都睡觉，他也不（站岗）他跑到里面去了，他也跑去睡觉了，那站岗的、外面的卫气，卫表玄府怎么样呀？就空虚了吧？所以内热就增加了，一个是本身阴虚内热，里面的阳气多，第二个卫气往里面跑了，里面有两个阳了吧？一个是卫阳，一个是内热，这两个在一起，就蒸化着津液，就可以怎么样？汗就偷偷摸摸地跑出来了，卫表不固了嘛，里面的热太多了吧，就蒸化着津液，通过了没有设岗的卫表跑到了体外，因此盗汗，实际上是开小差去了、开溜了。
那为什么醒过来以后不出汗呢、一醒过来汗就止了呢？因为醒过来后，阳气、卫气怎么样了？马上跑到体外来了，有人开小差了，那站岗的卫兵赶快跑到岗位上来了，站住岗了，所以醒过来以后，卫阳由里出于表，内热得到减轻，卫表得到了固密，所以汗就止了。我们解释这个盗汗为什么睡着就出汗，醒过来汗就止，这样解释。
我找了很多的书，找到一个说法是比较最好的，就是吴仪络，清朝的吴仪络在《成方切用》里面有这么一段话，《成方切用·理血门》里面讲，“阴虚有火，睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中”，“阴虚有火”，阴虚内热吧？这是一句话吧？就我们前面讲的那个道理吧？睡着了以后，“卫外之阳”，卫气在体表的这个阳就“乘虚陷于阴中”，当然不能说是乘虚陷入阴，实际上是因为睡着以后，卫阳它是入于阴了，“表液失其固卫”，卫表的液体、体表的这种液体，就没有得到固密，“故濈濈然而汗出”，这个时候就出汗了，它和我们前面讲的那个道理是一样的吧？“及觉”，一旦醒过来的时候，“则阳用事”，卫阳又跑到体表来了，这个时候它又起作用了，“卫气复出于表，表实而汗即止”，表又实了，汗就止住了。这和我们前面讲的这两段话，讲的这个意思是一个意思吧？所以这一段话，清朝吴仪络的这一段话，解释得非常的好。
那么侯灿在解释这个问题时是怎么解释的呢？侯灿在解释盗汗的时候，他是讲皮层抑制减退，刚才讲那个自汗是讲的什么？大脑皮层的兴奋机能减退，这个盗汗是什么问题呀？是讲的大脑皮层的抑制机能下降，大脑皮层不能起到抑制作用了，皮层的抑制机能，抑制，兴奋是属于阳，抑制属于阴，抑制机能减退、降低，是属于阴的什么问题呀，阴虚吧？属于阴虚。那么兴奋机能，大脑皮层的兴奋机能增强，那就属于阳亢。抑制机能减弱，兴奋机能增强，那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢，是不是这个意思呀。所以睡着了以后，由于它的抑制机能减退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不广，所以在有毒素，西医讲是有毒素，内毒素这些东西，有这些内热等作用之下，皮层下就脱掉抑制，它的抑制机能减退，不能够抑制了，所以卫表就不固，出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后，兴奋机能本来就强的，醒过来以后，那么这个脱抑制就无法脱，没有办法跑脱，因为卫表它是固密了，所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题，他是这样解释的。
3、绝汗
绝汗，也叫做脱汗。是指的病情危重，突然大汗不止。它一个前提、一个条件，就是病情危重的情况之下，不是一般的出汗。大汗，在40℃、39℃的温度的下面，也是大汗淋漓，那不是属于绝汗，也不属于脱汗。它一个前提，就是要病情危急、危重的情况下出现大汗不止。
绝汗是一种阴阳离决的表现。阴阳离决又分两种情况。
①一种情况是冷汗淋漓如水，出的汗是冷的，淋漓不断，或水一样地流出来了，“若坏都”，好像水库溃堤了一样的，防洪大堤穿破了这样，这水呀，“汩汩乎不可止”，大汗不止，并且是冷汗。这汗是冷的还是热的怎么测？你怎么知道是冷的还是热的？这个汗，拿一点汗出来量一下，是35℃、36℃？冷汗，怎么知道是冷汗？实际上是他的皮肤是凉的，手、脚、胸部皮肤是凉的，一出出来这个汗，一摸，摸上去这汗，实际上我觉得摸到的是皮肤的凉，而不一定是那个汗的冷，当然那个汗肯定也是冷的，因为你这个时候你无法来判断这汗是冷的还是热的，实际上是摸到的皮肤上的冷和热，所以身体是凉的，所以他出出来的汗我们摸上去是一种凉的感觉，是冷汗。这种汗，是亡阳汗出的一种表示。亡阳汗出，是阳气亡脱，津液外泄。
②如果是汗热而黏如油，黏如油，热的、冷的，同样是这样，你怎么知道这汗是热的？实际上这病人，你摸他的肌肤肯定是在发烧，身上是热的，甚至是高烧，大汗，身热，所以摸上去这个汗也感到是一种热汗，汗是热的。由于他的阳气、热很多，是个热证，他的阴液减少，所以汗的浓度可能比较高，应该是黏手的这么一种感觉。这是内热逼迫着这种很少了的阴液，最后出现了，所以叫做亡阴之汗。
4、战汗
战汗也是有前提，有条件的，指在病情、病势深重的前提之下，先恶寒战栗而后汗出，先怕冷，甚至颤抖起来了，战栗，然后出汗。
那与一般的外感表证的那种情况就不一样了。我们外感表证经常是怕冷、发烧、出汗，但病情比较轻，出了汗就好了。
为什么会出现战汗呢？战汗是邪气伏藏于内，正气奋起抗邪，正气发动了最后的追剿，动员全部正气和邪气相斗争，发生剧烈的斗争。
为什么寒战、战栗？实际上就是把阳气要聚集起来，体表都要产生阳气，把阳气都动员起来，由于邪伏在内部，不是体表，因此阳气都到内部去了。阳气都到内部去了以后，外面阳气就减少，所以外面就感到恶寒。
战栗，为什么会战栗呀？实际上是一种横纹肌收缩的表现。收缩产生热能，聚集阳气和邪气斗争，想把邪气排出去。排出去了没有？是不是排出去了？所以接着就要看，出汗了以后的情况。
这个是一个观察过程，不是在这里问一下就了事，问了以后还继续观察。观察什么呢？如果出汗以后，神志清楚了，发烧也退了，脉搏也不是洪数了，体温也不高了，这当然是邪去正愈的一种表现，是种好现象。聚集了能量，最后和邪气相争，出了汗，出了汗了以后，结果汗是出了，但是发烧不退，仍然在那里发烧，病家仍然是神志不清，或者烦躁不宁，脉搏仍然在那里滑数、急数，仍然是弦数脉，那说明邪气并没有被你赶走，仍然在那个地方，最后的阳气、津液都被消耗完了，所以说邪盛正衰，是一种恶化的表现。
5、冷汗
这里讲的不是病情危重，阳气欲亡的冷汗淋漓。这种情况，是病人说容易出汗，出的汗好像是冷的，那一般来说是阳气不足。实际上是身上凉，摸上去它也是冷的感觉。当然还有的是属于恐吓、惊吓以后，吓出了一身冷汗，也有这种情况。
6、热汗
出出来的汗是热的。汗有热的感觉，那当然是属于热证，是里热熏蒸。
7、黄汗
黄汗一般不是肉眼见到出的汗是黄色，而往往是汗出黏在衣服上，呈黄色，色如柏汁，叫做黄汗。黄汗在《金匮要略》里面是一个病名，多半属于湿热交蒸，它是湿热的问题。它的特点就是并看不出来这个汗出来是黄的还是白的，黏在衣服上看到了，但是病人的皮肤、眼睛并不发黄，小便也并不黄，可能有一点黄，但是起码没有黄疸，不是黄疸，这就是黄汗。
◎局部汗出
就是某局部容易汗出，有的是不出汗。局部汗出包括这样几个问题：
①头汗
头部出汗，古代叫作“但头汗出”，只有头上出汗，“齐颈而还”，颈子以上出汗，颈子以下就不出汗了，就是但头汗出，头部出汗。
头部出汗的原因有很多，不说只是哪一种原因，最常见的原因就是湿热向上蒸腾，就像我们蒸饭、蒸食品一样，这个蒸笼的上面冒热气、出汗，所以它多半是上焦的湿热或者是中焦的湿热，热在下熏蒸，有热，蒸发着湿向上，所以常见头部经常出汗。也有元气将脱，虚阳上越的，亡阳的表现，头上冒大汗，冷汗不止，这是一种情况。再有的比如经常见到的，吃了辛辣的食物、饮酒以后，由于阳气旺盛，阳气向上，饮酒以后，经常看到头上出大汗。所以这个但头汗出的原因举了三个方面：一个是湿热，一个是虚阳上越，一个是食物、饮食等等的刺激影响。
②半身汗
半身汗，只有身体的一半出汗，或者是左半身，或者是右半身，或者是上半身出汗，下半身不出汗这种情况，那么这个病位到底在哪地方？一般讲汗出的那一边是正常的，不出汗的那一半身是不正常的。比如说瘫痪的病人，截瘫的病人他的下半身不出汗，无汗的那半身常常是病位的所在，就是没有出汗的那半身，多半是这一半身的经络阻痹了，经气不利，气血不畅所引起来的，所以不出汗的那半身是病变的位置之所在，常见的痿病、中风、半身不遂，半身不遂的那半边往往是不出汗，截瘫的病人、风寒湿痹、痹病等等，由于风痰、瘀痰，风湿阻滞了经络，所以容不易出现，只有半身出汗。
③手足心汗
手足心出汗最常见的原因：
和阴虚内热手足心发热的原因相同，属于阴虚内热、郁热所导致，所导致的。
第二种常见的原因是阳明燥热，手足濈然汗出，这是《伤寒论》里面讲到的，就是阳明腑实证，燥屎内结的时候，出现了手足心出汗。
还有一种说法叫作脾虚津液旁达于四肢。脾虚了，它不能够为胃行其津液，不能正常地行其津液，而从四肢跑掉了。脾虚了，为什么只手足心出汗，手足心也不一定是脾所主的部位，也不一定是经络所循行的部位，为什么手足心出汗？但是临床发现有这么一些现象，它的主体具体机制怎么解释？现在还不好怎么说。
手足心出汗也有一些属于习惯性的，按照西医说，有的属于植物神经功能紊乱的，就是营卫不和，我们中医说营卫不和，有的人一写字了，一拿笔了，手足心就出汗，手心出汗了，这种情况，他已经形成了这种习惯，不见得就是有什么明显的病，说他脾虚，肠中有燥屎，或者是有阴虚内热，都还没有明显的症状。那么这种情况，他有手足心出汗，而全身没有证候表现，那也不能说一定是这种病理现象，也有的可以认为正常的时候也有手足心容易出汗的，有这种情况。那个脚，有的人一穿上塑料鞋、不通气的鞋，就出很多的汗，那脚很臭，得不到发散，所以这个不等于手足心汗出都一定是病，不一定是病。
④心胸汗
心下，剑突这个地方出汗。这种心胸出汗，也可以是正常现象。我们热的时候，出汗的时候，是哪地方出的最多？一个是背部，背上最容易出汗，腋窝这些地方容易出汗，还有一个出汗的地方，就是剑突这个地方，这一片比较容易出汗。
为什么这个地方易出汗？它是阳气最旺盛的地方，心胸这个地方，阳气旺盛，散发热能，把汗从这个地方散发掉，这是可以见于正常人，但是也可以见于心脾两虚的病人。心脾两虚，心神肾不交，心神的阴虚阳亢的病人也可以见到，临床有这些常见的情况有这么一些，但是它的主体具体机制怎么解释？这些都还要进一步研究，只是有这一种表现。
⑤阴汗
阴汗，不是讲的夜晚这个阴，是讲的阴部出汗，这个比较常见的外阴部出汗，多半是下焦湿热证，湿热下注，下焦有湿热的一种表现。
总结
问汗，主要就问这样几个方面。需要重点掌握的部分：
1、《素问·经脉别论》里面讲到：“阳加于阴谓之汗。”所以一定要理解汗出正常不正常，是生理性的汗还是病理性的汗，这个出汗的机制是什么，一定要从“阳加于阴谓之汗”这个机制上来进行理解，汗和阳气、阴津，玄府的开合、卫气的正常不正常有密切的关系。
2、在问汗的时候，要注意问有汗还是无汗，表证、里证，确定了表证、里证的时候，一定要注意问汗，通过问汗来确定他的病理性质，阳气的多少。
3、特殊的汗讲了七种，最主要的有前面的四种，自汗、盗汗、绝汗和战汗这四种，确实还有冷汗、热汗、黄汗。
4、局部出汗，局部的出汗，比较病理意义比较大的，半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身，往往是由于经络阻痹所导致的，也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。
| 朱文锋 |
朱文锋（1941年9月-2009年5月23日），教授、博士研究生导师。男，汉族，湖南常德人。毕业于湖南中医学院。曾任湖南中医朱文锋学院中医基础教研室主任、基础课部主任、中医系主任，学院党委副书记、书记，中医诊断研究所所长、中华中医药学会中医诊断学分会主任委员，湖南省中医药学会副会长。湖南省省劳模、省优秀教师、名中医。中国共产党十四大代表，中华全国总工会十一大执委。
在科研、教学中获省部级科技成果奖15项。1991年批准享受政府特殊津贴，1995年定为湖南省优秀中青年专家，1997年批准为国家有突出贡献的中青年专家。
来源：摘自《朱文锋中医诊断学讲课实录》，图片来自网络
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