原来中医的问寒热能问出这么多道道（下）
编者按
中医问诊是四诊的重要组成部分，也是最能获得病人第一手资料的方法。问诊之中，首先就是“问寒热”，那么问寒热能了解到一些什么情况呢？
朱文锋老师在此详细到来，原来中医的问寒热就有这么多道道～～
续“原来中医的问寒热能问出这么多道道（上）”、“原来中医的问寒热能问出这么多道道（中）”，连起来读更有味~~ |
>身热不扬
第三种是身热不扬。身热不扬，就是手扪之初不觉得怎么样热，把手放上去开始不觉得怎么样热，扪之久了以后就感到烫手。扪之开始就不太热，放久了以后就热得厉害，这明显地属于一个什么问题啊？属于按诊的内容。不是病人说我开始就不怎么热，过久了以后就热，我自己感觉，你把手放在我的皮肤上，我开始我自己感到没有发烧，没有热，你把手老放在我这个地方，放久了以后我就发烧了，这是病人自己的感觉吧，这属于问诊吧。那么现在是医生的感觉，医生把手放在病人的肌肤上，开始不觉得怎么（热），放久了以后感到这个病人烫手了，这叫做什么？这叫做身热不扬吧，因此身热不扬我们把它放到了按诊里面去。身热不扬一般是提示湿温，以后可以讲。
>微热
第四个是微热，第一个壮热，第二个是潮热，第三个身热不扬，这是发热的这些情况。
第四个，微热，什么叫做微热？潮热里面有那几种情况。微热是发热不高，自己稍微有点感到发热，体温一般也是不高的，不会超过三十八度，甚至是只有自己感觉发热，体温根本不高，量体温量不到。不是有的病人（说），我自己感到一阵阵地热，发热，头上发热，发烧要出汗了，冒汗，那你说量体温他就高了，可能体温并没有高，自己感到发热，这就是微热，属于微热的范围。
微热，这种微热的原因很多，要根据它的兼症，不同的表现来进行辨证。如果这种微热是长期发热，劳累则甚，属于气虚发热。这种病人临床上有的，你比如说西医讲的这种白细胞减少的病人，他经常有这种情况，中医讲的阳气不足的人，经常有这种情况，体温又不高，自己经常感到有点发烧，或者是量体温稍微高一点，三十七度三、三十七度四，不超过三十七度八，就那么一点，稍微有点高，稍微一活动就感到发热，这属于气虚的表现，是最典型的气虚发热。
是不是气虚，一般还会有其他的气虚表现，气短、乏力、神疲、脉弱、舌淡等等好多症状。这种微热你怎么辨证？要根据他全身兼有的表现。
如果表现是低热而脸色很白、舌质淡，这属于血虚的表现，是血虚发热。如果是午后发热，五心烦热，骨蒸发热，五心烦热是自己感觉得到，自己感到骨头里面发烧，里面热，讲不好，好像从骨头里面发出来，像坐在蒸笼上一样的，体温又并不怎么高，兼有一些阴虚的表现，脉细数，那当然属于阴虚发热。如果因情志不舒，或者受情志影响引起来的，也往往是一种自我感觉，心里烦躁的时候，烦躁发热，心情一紧张的时候就发热，可能也（有），有的看到一个生人，我们年轻老师，有时候看到因为后面来了几个人听课啊，一心里紧张，一下发起热来了，感到发热，这个体温可能也没有高吧，是不是，那么这种情况属于气郁发热。还有小孩，一二岁的小孩，他的体温调节中枢不太好，在夏季出现发热，他多半属于气阴两虚，当然是不是属于气阴两虚，这都要全身看。这些属于微热，我们讲的这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。
◎寒热往来
什么是寒热往来？所谓寒热往来，是恶寒发热交替发作，界线分明。怕冷的时候就不发烧，发烧的时候就不怕冷，界线非常明显。
寒热往来和恶寒发热的区别在什么地方？第一点恶寒发热，它是没有明显的时间界线、没有交替，交替的症状不明显，前面的恶寒发热是讲又怕冷又发烧同时存在，或者说怕冷一下，等一下又发热，发热一下又怕冷，它中间的时间界线、症状的界线不是很明显。这个寒热往来，是恶寒的时候一点发热的感觉都没有，发热的时候就一点怕冷的感觉都没有，时间上非常明显、症状表现上非常明显。那个是症状不明显，恶寒和发热症状不是怕冷的时候一点都不发热，发热的时候一点都不怕冷，这个症状不明显。时间上，我从这个时候开始发热，一点都不怕冷，没有那么明显的时间界线。
分类有两类。
>寒热往来无定时
寒热往来无定时，就是并没有固定的时间，寒热往来，（为）半表半里证，是半表半里证最主要的表现。它属于邪正相争，邪气互为进退。什么叫互为进退？就是邪气和正气两个相斗争的时候，要么向里进一点，要么向表退一点，两个互相在这里进退，处于这么一个状态。因为它是半表半里，要么邪气盛一点，向里推进来一点；要么又向外出来一点，所以就出现了恶寒发热交替出现。因为邪在半表半里，邪气一般来说不会太盛，正气也没有衰，相争于表里之间这么一个阶段——表和里之间，就是说既有一部分表，又有一部分里，我们以后讲少阳证的时候再讲这个问题。正气胜邪则发热，邪气胜的时候就怕冷，古代是这样解释的。一胜一负所以就出现了往来寒热。邪正、表里、胜负处于相持出入这么一个状态，所以寒热往来。
>寒热往来有定时
寒热往来有定时，明显地讲是疟疾。但实际上应该也不单纯就是疟疾。刚才我举的那个病例，他是寒热往来有定时，他是明显地晚上9点多钟、10点钟开始怕冷发烧，到3、4点钟才慢慢退下去。有明显的寒热往来有定时，但是他不是疟疾，他属于胰腺炎手术以后。
古代认为是疟邪伏于半表半里的膜原，病位还是在半表半里，也还是阴阳互相在这里分争的一种表现。
这个寒热往来，往往是先怕冷后发烧，为什么会出现先寒后热？按照西医的说法，就是由于疟原体跑到了血球里面去了以后，破裂就出现了怕冷，而产生了很多的裂质体，这个裂质体是种过敏原，就出现了发热。西医是这样解释的。中医的解释就是它处于这种膜原——半表半里，邪正相争的这么一种局面。
为什么会按时发热？《素问·疟论》专门有疟疾这一篇书，看来在两千年之前中国的疟疾就很多了。《素问》专门有《疟论》这一篇书，它来解释、古代解释为什么会按时发热怕冷的原因，那是由于邪气“舍于皮肤之内，与卫气并居。卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄，是以日作。”就是这个邪气和卫气两个结合在一起了，它随着卫气的运行，卫气是五十周复大会，《营卫生会》篇讲我们的气血阴阳是二十四小时转五十个圈，五十周而复大会，所以要在全身走一圈，走到这个地方的时候，恶寒发热出现了，定时发热，古代是这样讲的。
为什么有的是间日疟、三日疟？《素问·疟论》里面都有解释。它就叫做：“其气深、其道远、其行迟”，它的位置离车站离的很远，不容易赶上火车，或者说两天才开一班飞机，他要两天才能够赶上一班，所以就“其行迟、其道远、其邪（气）深”，就是这样来解释的。当然这些解释都是古代的解释。到底我们怎么解释，为什么会两天发一次，为什么每天到时候按时发作，我们用什么道理去解释，我还没想到很好的道理，大家可以研究，古代是这样解释的。
还有一种妇女热入血室，认为也是寒热往来有定时，也是一种表现。实际上热入血室，血室在这里也是讲的邪伏于血分，血热、阴虚内热、阴分，还是讲这个意思。这是寒热的症状，问寒热我们就讲完了。
回顾与思考
◎临床常见的寒热类型有哪几种？各有什么意义？它们的辨证意义。
有四种——恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。
恶寒发热是表证的特征；但寒不热是寒证的特征；但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证；寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。
◎寒与热的产生，主要取决于哪两方面的情况？为什么会出现怕冷发烧这种症状，它的机理、产生的机理是什么？
主要有两个方面：一个是邪气的性质。邪气的性质，（感受）阴邪容易出现寒证；感受的是热邪、阳邪，容易出现的是热证、热的症状。再一个就是机体的阴阳盛衰，取决于阴阳盛衰。阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，反映我们人体的阴阳盛衰。
◎什么叫恶风？
恶风——是遇风则冷，避之可缓。
◎什么叫恶寒、畏寒？
恶寒——我们特定讲的是那种新起的、突然的怕冷。只讲新起的怕冷，加衣被、取暖都不能缓解的，我们人为地称为“恶寒”。当然你要把它说（成）“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。
畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。
◎壮热、潮热各有什么意义？
壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。
壮热属于实热证，阳气很亢盛，抵抗力很强，属于里实热证。
潮热由邪气的深浅而得发热的时间，“邪愈深发热愈晚”。
◎表证恶寒为什么得温不解？感受了风寒为什么会出现发热？感受了风热为什么会有怕冷的感觉？
这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解？那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态？卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。
◎微热有哪些原因？低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因？
我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。
◎什么叫寒热往来？
寒和热出现是交替的，界限分明。有定时和无定时两种情况，属半表半里证，或见于疟疾。
| 朱文锋 |
朱文锋（1941年9月-2009年5月23日），教授、博士研究生导师。男，汉族，湖南常德人。毕业于湖南中医学院。曾任湖南中医朱文锋学院中医基础教研室主任、基础课部主任、中医系主任，学院党委副书记、书记，中医诊断研究所所长、中华中医药学会中医诊断学分会主任委员，湖南省中医药学会副会长。湖南省省劳模、省优秀教师、名中医。中国共产党十四大代表，中华全国总工会十一大执委。
在科研、教学中获省部级科技成果奖15项。1991年批准享受政府特殊津贴，1995年定为湖南省优秀中青年专家，1997年批准为国家有突出贡献的中青年专家。
来源：摘自《朱文锋中医诊断学讲课实录》，图片来自网络
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