流产与保胎

       流产固然是胎儿的灾难，流产对于孕妇来说，在身心上都是一次沉重的打击，但是盲目保胎并不可取。且随段涛大夫正确认识流产与保胎，告别奇葩做法、脑残配方↓↓↓

 流产与保胎

       怀孕之后，准妈妈担心最多、困惑最多、内行和外行不靠谱推荐最多的要算“流产与保胎”了。行医二十多年，在“流产与保胎”方面，看了太多离奇的故事、离谱的做法、脑残的配方，实在让人无语。

       为了让大家对流产保胎的事情有个正确的认识，先告诉大家一些关于怀孕和流产的一些基本事实：

       在整个女性人群中，临床妊娠总的流产率约为15%，如果计算生化妊娠的话，总的胚胎丢失率高达60%~70%，在所有受孕的胚胎中，大约只有三分之一左右能够转化为存活的新生儿。何谓生化妊娠？就是在怀孕的极早期流产就发生了，女性自己都不知道，可能一点表现都没有，顶多是月经略推迟几天、月经量稍微多一些而已。怀孕其实是一个试错的过程，也是一个自然选择和自然淘汰的过程。

       导致自然流产最主要的原因是胚胎染色体异常，比例大约为50%，其他主要原因为母体因素，包括生殖器官的解剖结构异常、自身免疫因素、感染因素、内分泌因素、原因不明因素（包括血栓倾向等），真正黄体功能不全引起孕激素水平缺乏导致的流产所占的比例很小。 

不推荐常规测定孕激素水平指导早孕保胎

       临床上检测孕激素水平的理由为：流产的一个原因是黄体功能不全（比例很小），黄体功能不全会导致孕激素水平低，进一步导致流产。如果及时发现，可以补充孕激素，防止流产的发生。

       其实，诊断黄体功能不全的黄金标准是在黄体中期进行子宫内膜活检，但是由于诊断黄体不全需要连续做两次内膜活检，因此在临床上采用黄金标准进行诊断几乎是不可能的。因此有人提出检查孕激素水平来判断黄体功能，但是这种方法并不可靠：

1.正常妊娠的孕激素水平波动范围很大。

2.孕激素水平低更多的可能是胚胎发育不良的结果，而不是导致要流产的原因。

3.诊断为黄体功能不全的患者中，有一半人的孕激素水平是正常的。

4.在早孕期，孕激素的来源有两个，一个是黄体分泌，另外一个是滋养细胞分泌，因此无法判断水平低是哪个原因造成的。

       因此，不推荐常规测定孕激素水平指导保胎。当然，不能一概否定检测孕激素的作用，在检查HCG（人绒毛膜促性腺激素）结果为阳性（怀孕）后，B超未发现妊娠证据时，检测孕激素水平对于判断妊娠的预后还是有帮助的，低水平的孕激素意味着流产和宫外孕的可能性比较大。但是检测孕激素的目的绝对不是为了补充黄体酮。

不推荐卧床休息进行保胎

       即使你再怎么重复说明没有循证医学证据证明卧床休息可以减少流产的发生，还是会有不少准妈妈，特别是她们的婆婆妈妈们听不进去。我见到过最奇葩的一个案例：女儿第一次怀孕自然流产，第二次怀孕后妈妈就逼着女儿绝对卧床休息，吃喝拉撒全部在床上，不允许下地整整6个月。等她带女儿来看我门诊时，走路已经摇摇晃晃了，检查时发现下肢的肌肉已经明显萎缩，真是太荒唐了！

       其实，不用循证医学证据，靠常识也应该能判断卧床休息保胎是没有用的。有近一半的流产原因是胚胎染色体异常，这种情况无论你怎么做都是注定要流产的，不要讲卧床休息了，哪怕天天打黄体酮，甚至于把病人泡在黄体酮里也没有用。走个路，打个喷嚏就掉下来的孩子保住了会好吗？如果走路孩子就会掉下来的话，医院的计划生育门诊可以关门了，不用做人工流产了，让大家走路甚至跑步就可以代替刮宫了。 

不推荐常规应用口服/肌注黄体酮进行保胎

       2013年发表的关于孕酮预防流产的最新Cochrane综述（最权威的循证医学证据）的结论是：应用黄体酮（无论是肌注还是口服）预防流产是无效的；对于三次或以上的连续自然流产，经验性地补充黄体酮可能会有益处，但是这需要大样本多中心的研究来进一步证实。

       既然应用黄体酮保胎是无效的，干嘛还要检测孕激素的水平来指导保胎呢？

       WHO（世界卫生组织）也不推荐应用黄体酮保胎。

       当然，在少数情况下，还是需要补充黄体酮的，例如早孕期因故手术切除黄体的孕妇，以及部分因手术操作导致黄体酮水平下降的试管婴儿孕妇。

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︱作者简介︱

段涛，上海市第一妇婴保健院院长、主任医师。博士研究生导师，院长，上海市产前诊断中心主任。

来源：大众医学

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