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杜雨茂 2018-06-01

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临床上常可见有些中医在病人的病情出现脉证不符的情况下,便不求甚解,草率用药,疗效自多渺茫,误人时亦难免,而窃不自责,以深究其因,反为自己过失辩解,谓之证有取舍之理,而自圆其说,自欺欺人。

殊不知舍证从脉、舍脉从证在《内经》中即有明训,在中医临床实践中,其舍去的又当是“证”或“脉”的假象与某一个侧面,故就其实质来说,真正的舍脉或舍证是不存在的,焉能随意取舍!

 一 

临床上脉证不符,往往是病情复杂之表现。

如病人症见腹部胀痛,大便燥结,舌苔黄厚焦燥,而脉迟细。虽脉不符证,然燥结实热之邪阻滞于里,血行不畅则脉迟;燥热内盛而灼阴,血脉不充则脉细。

故迟细之脉与实热内结胃肠之证,在表面上似相异而实质上却相符,仔细分析,反能对病机有更深的认识,故似当舍脉实又未舍。

又如外感热病,热闭于里,症见四肢厥冷,而脉却滑数。

此又证不符脉,然此证却正是由于热邪内伏,阻遏阳气不能外达,且格阴于外,而为厥深热亦深之热厥证,若贸然舍证则何以知其内热盛极之程度。

可见,脉证有时确有不符,但病机上不乏一致之处,如能深入分析,则脉与证反能相互补充,相互衬托,达到对病机的认识更加深刻。

 二 

故久患肺痨、吐衄之人,不幸罹患风寒,外虽现寒热头痛、遍身酸楚之表证,但脉有时却常见沉细而数之象。

从斯不符证之脉,当知患者虽感风寒于外,尚兼阴血亏虚于内,且时有动血之虞,故立法遣药施治,当权衡标本,用辛而微温之品微散风寒,待表证解除,再继以甘寒养阴;或在辛温解表的同时,适当佐以甘寒之品。

若如庸碌之辈,一见脉证不符,便莽然附会舍脉从证,竟套用辛温发散以驱风寒外感之成法,表邪若祛是为侥幸,动血发痉岂能苟免!

若痰饮咳喘之病人,脉不弦滑而细弱,化痰蠲饮之外,当不忘健脾益气;五心烦热,阴虚而盗汗,脉不细数反见沉微,此寓有肾阳亦不充之机,滋阴敛汗之外,又当引火归元。

此虽皆脉证不符,若不悉心审谛,而随便取舍,何以知病情之错综、病机之复杂

 三 

又咯血、吐血及崩漏之病人,脉沉细反见滑数,是为血络不宁,欲将奔迫妄行之兆;

肝肾阴亏日久,肝阳上亢之眩晕,脉不见细弦而沉,反见洪大有力,又为中风将作之征。

此虽又脉证不符,然脉证相参,又可判吉凶,知预后,焉敢随意取舍!

故临证之际,若遇脉证不符者,应细析其异,明辨其病因病机,审似是于渺茫之中,察细微于秋毫之末,切不可草率从事,竟随意予以取舍,轻则贻误病机,重则危及生命,可不慎乎!

○ 本文摘自《中医临床家杜雨茂》,中国中医药出版社出版,2003年10月。

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