迷失的经方剂量
仲景方由于组方法度严谨､临床疗效确切,对后世影响巨大,被后世誉为“经方”｡但因为年代久远,度量衡屡经变易,代有所改,悬殊极大,后世对经方剂量的折算众说纷纭,历代医家谓之“不传之秘”｡现就近20多年来对经方剂量的几种主要观点进行讨论､剖析｡
01
经方剂量换算考证
1.1一两相当于1.6g左右 梁朝陶弘景《名医别录》中记载“古秤唯有铢两而无分名,今则以十黍为一铢,六铢为一分,四分成一两,十六两为一斤”｡王伊明氏依据“十黍为一铢”之说,称量240粒黍的重量后,认为汉代1两合今之1g左右,最大不超过1.6g｡此观点一直被日本汉方学家所遵循,如丹波元简､大冢敬节､粟岛行春多持此论,为目前日本汉方的常用量｡此说的依据是“神农秤”｡“神农秤”肇始于陶弘景,定名于孙思邈｡孙思邈在《千金要方》中认为陶氏所言“古秤”是“神农之秤”:“陶隐居撰《本草序录》,一用累黍之法,神农旧秤为定,孙思邈从而用之｡”并指出“吴人以贰两为壹两,隋人以叁两为壹两,今依肆分为壹两称而定”｡笔者认为,“神农秤”有名无实,如果存在也只是专门用于称一些贵重或有毒之品,如朱砂｡笔者据现有资料认为并不存在与“官定法物”缩小比例的小药秤,只是精确化的需要可能存在专用于称贵重药品的小秤｡
1.2一两相当于3g左右 1964年成都中医学院编写的《伤寒论讲义》指出:“关于剂量之标准,古今不一,汉时以六铢为一分,四分为一两,即二十四铢为一两｡处方应用时,一方面根据前人考证的量制折算,更重要的是依据临床实践｡凡论中云一两者,折今约一钱｡”据此1两折合今之一钱,约3g｡此后的教材,包括五版教材《伤寒论讲义》均采用了此说｡
此说影响颇广,有一定的历史根源｡宋时多用散剂,剂量偏小,如宋代王怀隐《太平圣惠方》“每次取三至五钱”(宋代衡制与今变化不大,钱制一直沿用至今),以致明代李时珍《本草纲目》曰:“今古异制,古之一两,今用一钱可也｡古之一升,即今之二合半也｡”清代汪昂在《汤头歌诀》也认为:“大约古用一两,今用一钱足矣｡”由于两位医家很有名,他们的观点影响甚广｡今之教材,时下处方,多遵此说｡如果按此说折算经方,我们会发现药水比明显不合逻辑｡仲景方剂的服法,一般为煮取3L,每次1L,和目前每次服200ml的药量也是相符的｡如此,即使按一两合9g计算,小柴胡的药量不过210g左右(半夏亦按三两计),茵陈蒿汤不过72g再加14枚栀子,而以上用水均高达一斗二升,这是很难像的｡
这种以临床经验为依据折算经方1两为3g,柯雪帆认为:“医生对某一药物的习惯用量是一回事,东汉时1两折合现在多少克是另一回事,两者不能等同起来｡”
1.3一两相当于8g左右 陈家骅等根据《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇中乌头桂枝汤方后“以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升……”有关煎服法的记载,认为1斤蜜的容积为0.5L (五合),按东汉1L折合198ml,0.5L为99ml,同时又测得生蜜比重为1.27g/ml｡推测东汉一斤合126g,一两合8g弱｡柯氏等认为:“以蜜二斤,煎减半”之说,只是约略之辞,事实上是不可能的,而且经煎煮后的蜂蜜是不可能再以生蜜比重为标准的｡因而陈氏推算的基础是不可靠的｡并且这个引文,各版本在文字上就有差异,如《千金方》为“白蜜一斤,煎减半”,《金匮要略心典》为“以水一升,煎减半”｡以这种有争议的文字作为推算依据,其意义不大｡
1.4一两相当于13.92g或6.96g左右 吴承洛将清末吴大澄以货币校得新莽1两为13.674644g,和刘复以新莽嘉量测得新莽1两为14.1666g,两个数值进行平均,认为新莽1两为13.92g,且东汉承新莽之制｡吴氏的考证结果对近代影响较大,中医研究院､广州中医学院合编的《中医名词术语选释》､江苏新医学院《中药大辞典·附篇》等均引用了上述数据｡同时,中医研究院编著的《伤寒论语译》一方面引用吴承洛《中国度量衡史》关于东汉l两合今之13.92g的标准,一方面根据唐代苏敬《新修本草》“古秤皆复,今南秤是也｡晋秤始,后汉末以来,分一斤为二斤耳,一两为二两耳｡金银丝绵,并与药同,无轻重矣｡古方唯有仲景而已涉今秤,若用古秤作汤,则水为殊少,故知非复秤,悉用今者尔”的记载,认为东汉时期有药秤,是当时常用秤的二分之一,将《伤寒论》中的l两折合今之6.96g｡
而多数学者对这种考证结果提出异议,认为以货币考度量衡误差较大｡如丘光明氏认为,假借有文献记载的人造物与实测数据印证来考证各时代度量衡,只能作为旁证;经济学家彭信威在《中国货币史》中多次举例说明,以货币考历代度量衡的方法不可取｡吴氏《中国度量衡史》成书于20世纪30年代,限于物证的匮乏,难免结论有所局限｡
1.5一两相当于15g左右 柯雪帆等根据国家计量总局《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”的有关资料进行了核算｡此权现藏中国历史博物馆,高7.6cm,底径l0cm,重2996g,权呈半圆形,权身有一镶“检封”的方穴｡器身有铭文“大司农以戊寅诏书,秋分之日,同度量,均衡石｡棉斗桶､正权概,特更为诸州作铜秤,依黄钟律历,九章算术,以均长短､轻重､大小｡用齐七政,令海内都同｡光和二年闰月甘三日,大司农曹桂臣淳于宫,右库曹掾朱音,史韩鸿造,青州乐安郡寿光金曹椽胡吉作”｡“光和”为汉灵帝刘宏年专,光和二年为公元179年,与张仲景为同年代｡从铭文可知,此权为当时中央政府为统一全国衡器而颁布的标准｡铜权,按秦汉密制的单位量值和权的量级程序,此权当为12斤权,标准重量当为3000g｡据此东汉1斤合今之250g,l两合今之15.625g(或缩简为15.6g)｡
此值与范文澜主编的《中国通史简编》所列各代衡值基本一致｡柯氏的考证结果也得到了部分医家的认可｡如:贾氏通过出土文物的考证,得出东汉1斤合250g,1两合15.6g;畅氏通过称量经方中以个､枚､升等计量的药物,比较1两折合3g和15g的用药比例,认为柯氏的考证结果较符合实际;李氏结合经方的组方规律,以麻黄汤为例,经药物实测,认为柯氏考证结果可靠｡
当然,有些学者还进行了其他的探讨｡如丘光明据多件东汉时期出土衡器考证东汉1斤约定为222g,1两为13.875g;渠氏经出土实物考证赞同丘氏之说;王氏综合分析仲景用药剂量的近代研究概况后认为丘氏考证结果可信度最高;程先宽等亦赞同丘氏考证结果;程磬基经考证后认为东汉的1斤应为220~250g,1两为13.75~15.625g｡这些结论与传统､常用的1两折合3g相差数倍,预示着经方大剂量越来越得到证实｡
后世医家为确保经方疗效,使用经方时均需考虑剂量折算问题,对仲景用药本源剂量的研究从未间断｡有的依据临床用药经验和一般用药剂量,但经不起出土实物及历代文献的考证;有的以神农秤为依据,将其1两折合为1~2g间,亦无出土文物可证,日本汉方学家常用此剂量,在我国则应用较少｡《伤寒论》被奉为“方书之祖”,其方剂在后世应用广泛,然其剂量众说纷纭,逐渐成为一宗悬案｡
01
迷失经方剂量及其影响
总结中医方药剂量应用的现状,可以用“误､乱､惑”三个字来概括｡误,是指经方剂量传承认识不一,正误难辨;乱:是指临床剂量应用混乱,实际上是由误引起;惑:是指有关中药剂量论述,散落于大量的古今文献之中,临床上缺乏剂量理论的指导｡
经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确,导致经方在目前普遍理解的剂量下,单纯使用疗效却不理想的现象普遍存在｡有人遂说,经方不灵｡或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的,于是处方越来越大,药味越来越多｡经我们调查,《伤寒论》经方平均单剂药味数为4.18味,药味分布在1至14味,由4至8味药组成的方剂最为常见;广安门医院100首汤剂处方的平均单剂药味数为18.28味,药味分布于16至22味,方剂多由12至20味中药组成;文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味,药味分布于1至42味,方剂多由10至20味中药组成(见表1)｡可见,现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是《伤寒论》经方的3倍以上,无论单剂的药味数范围,或常见的单剂药味数均较《伤寒论》经方有所扩大｡
药味之多,品种之杂,势必互相牵制,往往影响疗效的发挥｡正如汪昂所言:“古人立方,分量多而药味寡,譬如劲兵,专走一路,则足以破垒擒王矣｡后世无前人之朗识,分量减而药味渐多,譬犹广设攻围,以庶几于一遇也｡然品类太繁,攻治必杂,能无宜于此,而不宜于彼呼?”出于安全,“广设攻围”,或亦取效｡这种大处方,看似单味药剂量减少,但每剂汤药的总量往往并没有减少｡基于以上分析,我们认为,“分两减而药味渐多”并不是提高疗效的最佳途径,而引起分歧的主要问题就在于剂量｡所以要想寻求突破,提高疗效的关键也应该从深入研究剂量着手｡
试想仲景面对来势凶猛之大疫,必然要求立方贵精贵狠,所谓“乱世用重典,重剂起沉疴”,方能挽狂澜于倾倒､扶临危于即倒,也只有量大､药简,方能力专效宏,才最能阻断病势传变,挽救危亡｡如果剂量过小,则杯水车薪,无济于事｡李可在“恢复仲景用药特色,攻克世界医学难题”也认为:剂量问题是方剂治病的核心,没有特定的“量”,便不能突破特定的“质”｡而用小剂量救急,虽有四两拨千斤之说,但诚如岳美中强调的,有人说用轻药吃了不坏病,不会出乱子,其实一莛撞钟则不响,以寸草起重木草必折,泛用这种方法不但不能治病,反能误病,故必须区别对待｡有一首七言说得好:“临证施治细参详,加倍剂量使单方｡君臣分清稍加佐,钥入锁开效非常｡”一语概括出:“加倍剂量”与“效非常”的关系,所谓重剂起沉疴;同时还点出重剂用药的关键｡
所以,笔者认为,将仲景1两折合13.75~15.6g,经得起实物及古代文献的考证推敲,较符合仲景用药剂量的原貌｡然而目前文献考据与临床应用脱节｡经方剂量考据结果,多停留在文献上｡即使认为经方的本源剂量,远较现代教科书记载的剂量为大,但临床中却很少去实际应用｡提倡经方大剂量,适用于什么情况?如何保证大剂量的用药安全,值得我们进一步深入研究和探讨｡
本文来源于《上海中医药杂志》
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