【中西妇科医案】不孕症

编者按

医学以疗效说话，无论中医、西医都是如此，我等学习中医的后生晚辈自然希望能让疗效说话。

本案选自“纽约TCM论坛”，为刘小玉医生在美国用中医治疗不孕症的医案以及大量西医诊断和治疗的描述，供大家学习参考。

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医案

白人女性，33岁，大学教师，身高5‘5”，112lbs. BMI: 18.7。

【病案介绍】

【主诉】试图怀孕一年，冷冻胚胎移植前一周，子宫内膜过薄。

【现病史】患者在第一次IVF冷冻移植的过程中，因子宫内膜薄而就诊。患者使用雌激素从14天延长到21天但子宫内膜仍只有5.88mm。她曾在新鲜周期时雌二醇达11000pg/ml，但子宫内膜也只有7mm，所以医生决定在一周后做胚胎移植，准备两天后肌注孕激素。患者前来寻求针灸解决方法。

患者服用避孕药10年历史，她于2015年9月停药试图怀孕，开始月经周期基本正常，只是月经量很少，但在2016年1月开始停经。生殖内分泌科医生做了全面的检查：子宫正常、输卵管通畅。激素六项检查：黄体生成素偏高(22·4mIU/ml），催乳素水平略微升高，抗苗勒激素抗体明显增高 (37.7ng/ml)。两侧卵巢各超过20个窦卵泡。患者需要孕激素来促月经来潮，而且月经量越来越少。

2016年2月到7月当地的一个生殖中心就诊。曾做两个用克罗米芬（25mg和50mg) 周期，但没有卵泡发育成熟。接下来又一个用Letrozole 5mg 与Follistim 75IU的周期，结果有三个成熟的卵泡发育，但没有怀孕。9月份患者换到另外一个生殖中心做试管婴儿，获得了52个卵母细胞得到16个囊胚，其中12个做了PGS测试，获得九个正常男性囊胚。在做试管婴儿的过程中，曾在另一个针灸诊所接受一周两次的针灸治疗至今。

【经产史】月经周期不规律，初潮15岁，3/33-35，LMP: 12/13/2016，量少，无血块，色鲜红。孕0产0。患者服用避孕药10年历史。

【过去史】患者在2005年曾有严重的间歇性盆腔疼痛，曾就诊胃肠专科并做内窥镜排除胃肠疾病。做腹腔镜发现轻度子宫内膜异位症。之后开始口服避孕药。2012年再次感受剧烈疼痛并再行腹腔镜术，但结果是盆腔＂非常整洁＂( remarkable clean)。医生建议其尽快怀孕。子宫颈癌抹片检查：ASC-H异常。

【手术史】内窥镜、腹腔镜、阴道镜、宫颈电环切除术 (LEEP procedure)。

【家族史】患者父母一方有II型糖尿病史。

【辅助检查】

02/2016 B超：双侧卵巢各超过20个窦卵泡；卵巢体积大于10ml。

3/06/2016 AMH: 37.7 ng/ml。

04/07/2016 HSG: 宫颈及宫腔内壁正常；输卵管通畅。

05/27/2016: 配偶精液检查：未见异常。

10/14/2016:

䧳激素estradiol：32.90 pg/ml；

促卵泡素FSH：5.03 mIU/ml；

黄体生成素LH：22.43mIU/ml。

02/13/2017：宫腔镜检查结果：子宫息肉、粘膜下肌瘤。

07/17/2017：bata HCG:15,800mIU/ml.

07/24/2017：bata HCG:53,000mIU/ml.

08/04/2017：B超示：胎儿7周6日，胎心160次/分。

09/19/2017：B超示：胎儿。

【西医诊断】

1、多囊卵巢综合症

2、子宫内膜异位症

3、原发性不孕

【治疗经过】

初诊（2017年1月13日）

患者中等身材偏瘦，但肌肉结实，面部近下巴处有粉刺。头发较薄，油性发质，小腹微隆而紧，双侧卵巢增大，子宫内膜薄。患者情绪低落、忧虑，头痛、眼有血丝，口干、舌暗红肿胀，苔白厚腻，脉弦细。

【中医诊断】

1、不孕

2、月经后期

3、癥瘕

【中医辨证要点】

患者形体消瘦、头发稀疏、子宫内膜过薄、脉细、但肌肉结实、头痛、粉刺、眼有血丝是阴不足，阳有余之象；发质油性，小腹微隆，双侧卵巢增大、口干、舌暗红肿胀、舌苔厚腻是痰瘀热互结之征；情绪低落、忧虑为肝气郁结的表现。

四诊合参，是为痰瘀热互结、损伤冲任，肝失疏泄、冲任失调而排卵障碍；胞宫失养，不能摄精成孕。

【治则】行气活血、调冲养任（胞）。

【治疗方案】

1）针刺：

 （俯卧）百会、肝俞（双）、肾俞（双）、大肠（双）、次髎（双）、太溪、三阴交。

 （仰卧）四神聪、耳神门（双）、气海、中级、大赫、归来、三阴交、太冲。

  走罐：腰骶部：肾俞（双）至次髎（双）。

  每周二次，两组穴位交替使用。

2）饮食：碱性饮食为主。戒糖、酒、煎炒、辛辣和肥甘厚腻之品，饮水60-80OZ/日。

3）冥想：深吸入、慢呼出。

4）适当运动，减轻工作压力。

二诊（2017年2月3日）

患者2017年1月19日移植囊胚。1月28日验孕阴性。LMP：2月2日。

月经量少，色鲜红，痛经+，情绪低落，夜寐欠佳，舌暗红，苔白，脉弦细。

向患者详细分析她的病情，建议患者调理3个月，再做第二个冷冻移植，但患者缺乏耐性，希望尽快怀孕。因为她的生殖医生需要做宫腔镜，所以冷冻胚胎移植延后1个月。

以养阴活血之中药调养冲任：

女贞子、黄精、五味子、白芍、何首乌各5克，生地10克，丹参、红花、桃仁、牡丹皮、云苓、泽泻各3克，浓缩颗粒（下同），充分混合后分14天服用。

针灸同前，每周一次。

三诊（2017年2月17日）

患者无不适，尚未排卵，情绪和睡眠好转，舌暗红，苔薄白，脉略弦细。效不更方，守17年2月3日方。针灸同前。

2017年2月13日：宫腔镜检查结果：子宫息肉、粘膜下肌瘤。

四诊（2017年2月28日）

患者正用孕激素诱导月经，等待月经来潮，进入新的移植周期。头痛不适，烦躁，舌暗红略肿胀，脉弦。

以丹栀逍遥丸凉血清热、疏肝理气。针刺方案同首诊，嘱患者进入FET周期后每周针刺治疗2次。

五诊（2017年3月7日）

LMP：2017年3月4日，月经量正常如停服BCP之前，无不适。舌稍暗略红，脉略弦细。患者进入新的移植周期。正在服用BCP。继续针灸治疗（方案如首诊）。

六诊（2017年4月4日）

因为子宫内膜只有5.83mm，患者冷冻胚胎移植周期再次取消。这次患者雌激素口服，雌激素经皮贴剂，伟哥（Viagra）口服和雌激素阴道软膏和雌二醇注射，应用大量激素类药21天后，子宫内膜增生仍过薄，生殖医生建议她用代孕方法。患者非常失望，决定暂停一段时间再行治疗。

七诊（2017年4月25日）

患者中断中医治疗3周后回诊。在过去的1个月，患者辗转其他两个生殖中心咨询，在其中一个生殖专科进行了一次模拟周期。医生希望内膜足够厚，考虑当月做移植，但子宫内膜仍然只有5.7mm。她非常失望，于是再次回到本诊所寻求帮助。我们建议患者针药结合调理2个月再行冷冻胚胎移植，鼓励患者在这期间尝试自然怀孕，患者接受了这一治疗方案。

当时症见头痛、烦躁、情绪波动、焦虑，不能入睡，口干，舌红略胖，舌苔略厚，脉弦。

辨证为痰瘀热互结，治则化痰活血清热。组方：

胆南星8克，浙贝母8克，莪术5克，血藤5克，牡丹皮5克，夏枯草5克，连翘5克，银花藤5克，黄芩5克，云苓10克。充分混合后，每天冲服3克。

针灸治疗以安神为主。

头面部安神穴：耳神门（加电）、四神聪、百会、本神、内外关（加电）；背俞穴透华佗夹脊穴：心俞、肺俞、肝俞、脾俞、肾俞。

八诊（2017年5月16日）

LMP：2017年5月2日（药物诱导）。这三周患者感觉良好，头痛症状消失。效不更方，继续针灸治疗（如首诊）。

九诊（2017年6月14日）

另一个冷冻胚胎移植周期临近，患者情绪波动，焦虑，夜梦。舌淡红，薄白苔。拟养阴安神，活血化瘀：

女贞子、黄精、五味子、桑葚子、白芍、大枣、何首乌各5克，生地10克，丹参、红花、桃仁、牡丹皮、云苓、柴胡、枳壳各2克，分14天服。

继续针灸治疗（方案同首诊）。

十诊（2017年6月21日）

2天前阴道见蛋清样白带，焦虑，不相信自己排卵，极度担心即将进入新的移植周期。嘱咐病人继续完成上方。针刺以安神抗焦虑。建议患者当天同房。

十一诊（2017年7月19日）

患者3天前证实自己怀孕并电告。现怀孕6周。舌淡红苔白，脉滑数。生殖医生3天前给予孕激素阴道栓剂。嘱患者继续针灸至16周以抗焦虑、防流产。

【治疗结局】

患者最后自然怀孕，2018年3月顺产一女婴。

【按语 -- 邓高丕】

此案患者的治疗要点在于，本为阴虚，实为痰、瘀、热互结，如何滋阴不留邪，祛邪不伤阴，为本案治疗关键，需把握其中的转折点。急则治其标，先予清热化痰、活血化瘀之法，少佐滋阴，以免“闭门留寇”，在患者实症已安，舌质变淡后，则“衰其大半而止”，加以滋阴补肾，养肝活血之剂，以养内膜，调经助孕。

此外，本例患者精神十分焦虑抑郁，本已准备在生殖中心行试管婴儿，但因反复内膜菲薄无法移植冻胚，在治疗本病以外，着重调节情志，以养阴安神，活血化瘀中药，安神定志针刺为法，使得患者坚持治疗，最后恢复排卵，自然妊娠。

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|医家简介|

刘小玉医生，1985年毕业于广州中医药大学，1988年攻读中医妇科学硕士研究生学位，师从全国著名妇科中医泰斗罗元恺教授和广东省名老中医李丽芸教授。曾任广东省中医院妇科主治医师，广东省中医妇科专业委员会常委。1996年移居美国，在德州达拉斯开设中医妇科治疗中心。现任世界中医药学会联合会名医传承工作委员会首届理事会副会长。

邓高丕，教授、主任中医师、中西医结合临床（妇科）博士研究生导师、广州中医药大学第一附属医院妇科主任，广东省名中医，国家临床重点专科（中医妇科）和国家中医重点专科（妇科）负责人、国家中医重点专科（妇科）协作组组长；兼任世界中医药学会联合会妇科专业委员会副会长、中国民族医药学会妇科专业委员会副会长、广东省中西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员、中华中医药学会妇科分会常务委员、中国中西医结合学会妇产科专业委员会常委。

来源：“纽约TCM论坛”公众号

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