中医切脉的思辨程序

脉诊的基本理论

1、切脉的意义

脉诊是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要，是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息，是窥视体内功能变化的窗口，可为诊断病证提供重要依据。

归纳起来有如下几点：

①辨别病证的部位：如浮脉主表证，沉脉主里证。

②辨别病证的性质：如迟脉、紧脉主寒，数脉、滑脉主热。

③辨别邪正的盛衰：如虚脉主正气虚，实脉主邪气实。

④辨别病证的进退：如外感热病，热势渐退，脉象出现缓和是将愈之像。

2、中医切脉的特点

①中医脉象的构成元素包括脉博的位置、速率、节律、形态、势力（气势力量）五种。

②脉诊学是一门深奥的经验医学知识，具有的技巧很多，必须熟悉理论，然后勤于实践。

③脉象与病症有不相符之处，诊断时要运用从舍方法来处理脉象。

3、脉象的取舍（脉症顺逆与从舍）

脉象的取舍是指从脉和症的相对应性来判别疾病的顺逆和何时取脉或何时取症。这说明脉象是疾病表现的一个方面，不是全部，只能把脉象当作一个方面的信息为诊断作参考，要全面运用四诊合参，才能得出正确的结论。

①脉症顺逆

脉症顺逆是指从脉症的相对应、不相对应性来判别疾病的顺逆（顺逆是指疾病顺利进展与否，邪气与正气的关系），如：

脉症相应——脉与症候相一致：表证见浮脉，热证见数脉为顺。

脉症不相应——脉和症候不一致，如表证见沉脉，热证见迟脉为逆。

脉症相应——暴病、新病见浮、洪、数、实为顺，说明正气充实能抗邪。久病、旧病见沉、微、细、弱为顺，说明邪衰正复有望。

脉症不相应——新病见沉、细、微、弱，说明正气已衰。久病见浮、洪、实为逆，说明正气已衰，邪气不退。

②舍脉从症，舍症从脉（症真脉假，症假脉真）

症真脉假——舍脉从症，即不考虑脉象的意义，只考虑症的意义。如：症见腹胀闷，疼痛拒按，大便干燥，舌红苔黄厚焦躁，脉沉细——真症，为里热证，取其症；脉沉细为脉假（脉沉细主虚寒）；这时要舍脉。

症假脉真——舍症从脉，即不考虑症状的意义，而考虑脉象的意义。如：症见四肢冷，大便闭，腹痛腹胀，脉滑数——症假（似为寒盛证候），舍症；脉滑数为脉真，是里热壅盛的表现，这时要取脉。

4、三部九候的应用

疑难病运用左手心肝肾、右手肺脾命和三部举按寻，一般情况下不用九候。

5、正常脉象

胃、神、根在中医理论中，正常脉象可以用“胃、神、根”三个字来概括。

正常脉象的形象特征是：寸关尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，一息4-5至，相当于72-80次/分（成人），不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定的力量，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。

①有胃

“有胃”是指指下具有从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象不浮不沉，不疾不徐，来去从容，节率一致；即使是病脉，不论浮沉迟数，但有冲和之象，也是“有胃气”。

②有神

“有神”是指脉率整齐、柔和有力。即使微弱之脉，但未至于散乱而完全无力；弦实之脉，仍感柔和之象，皆属“有神气”。反之，脉来散乱，时大时小，时急时徐，时断时续，或弦实过硬，或微弱欲无，皆是“无神”。

③有根

“有根”主要表现为尺脉有力、沉取不绝两个方面。若病重，但尺脉沉取尚可摸得，则为肾气不绝，尚有生机；相反，若尺脉沉取不应，说明肾气已败，病情危笃。

6、脉象的生理变异

①个体因素的影响：性别、年龄、体质、脉位（斜飞脉、反关脉）对脉象的影响。

②外部因素对脉象的影响：情志、劳逸、饮食、季节、昼夜、地理环境等对脉象的影响。

病理脉象解析

①以脉位异常为主的脉象——浮、濡、芤、革、沉、伏、牢、短、长

“脉位异常”的概念：指脉体位置发生了上下、左右等的位置性质的变化。

1）浮脉：

脉象特征——轻取即得，重按不足。

主病表证、虚证。

2）濡脉：

脉象特征——浮而细软，不任重按，重按不显。

主病虚证、湿证。

濡脉脉象分析：脉居浅位，即轻按即得，重按不足；脉体细小如线；脉管弹性无力。

3）沉脉：

脉象特征——轻取不得，重按始得。

主病里证。

沉脉脉象分析：脉位居深沉，轻、中等力量不能按及，重力才能按及。

4）短脉：

脉象特征——首尾俱短，不能满部。

主病气病。

短脉脉象分析：仅在关部搏动明显，寸、尺部模糊或不明显。

5）长脉：

脉象特征——首尾端直，超过本位。

主病脉长而强硬有力者为邪气有余。长而柔和者为正常脉象。

长脉脉象分析：脉管前后位置超过寸、关、尺三部，脉体长且直。

6）芤脉：

脉象特征——浮大中空，如按葱管。

主病失血、伤阴。

芤脉脉象分析：脉位浮即轻取即得；脉型为上、下、两旁皆见脉管，而独中空。

7）革脉：

脉象特征——浮而博指，中空外坚，如按鼓皮。

主病精血大亏，阳气外浮。

革脉脉象分析：脉位浮即轻取可得；脉管外皮坚硬但中间空虚而不应指；整个脉管有如按在鼓皮上。

8）伏脉：

脉象特征——重手推筋按骨始得，甚则伏而不见；其脉位较沉脉更深。

主病邪闭；厥证；痛极。

伏脉脉象分析：指力要重按致筋骨才能感觉到脉搏，甚至仍然难以感到有脉搏。

9）牢脉：

脉象特征——兼具沉、弦、实、大、长五脉之象，坚牢不移。

主病阴寒内实；疝气症瘕。

牢脉脉象分析：分别见沉脉、弦脉、实脉、长脉的分析。“大脉”之象为：脉体（脉管）宽大，但脉来气势无汹涌之势。

②以脉率异常为主的脉象——数、疾、迟、缓

“脉率异常”的概念：指脉博在每分钟之内的速率超过正常或低于正常。

10）数脉：

脉象特征——脉率快速，脉率在90-139次/分（一息5至以上），脉律整齐。

主病热证。（“一息”指正常人呼吸的“一呼一吸”的时间。）

11）迟脉：

脉象特征——脉来缓慢，一息少于4至，脉律整齐。

主病寒证。

12）疾脉：

脉象特征——脉来急疾，一息七八至（每分钟140次以上）。

主病阳抗阴竭，元气将脱。

13）缓脉：

脉象特征——一息四至，来去缓怠或脉形弛纵，缺乏足够的紧张度；脉率稍慢于平脉而快于迟脉。

主病湿证；脾胃虚弱；病久获治后，则为正气来复。

③以脉律异常为主的脉象——促、结、代。

“脉律异常”的概念：指脉博节律不整齐。

14）促脉：

脉象特征——急数而又不规则，间歇性停顿。

主病阳热亢盛。

促脉脉象分析：脉率急数，脉搏大于90次/分，脉律不规则停顿。

15）结脉：

脉象特征——脉来缓而时一止，止无定数。

主病阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚，宿食内停等。

结脉脉象分析：脉来缓慢而又不规则的停顿，脉率小于或等于90次/分，脉律不规则停顿。

16）代脉：

脉象特征——脉来中止，止有定数，良久方还。

主病脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤。

代脉脉象分析：脉率正常，60-90次/分。脉律有规则停顿。

④以脉形异常为主的脉象——洪、细、滑、涩、弦、紧

“脉形异常”的概念：指脉博动时给人感觉其形态异常，包括搏幅和升降速度、表面光滑度、弹性、体积和指下面积等。

17）洪脉：

脉象特征——脉体阔大，状如洪水，来盛去衰。

主病阳热亢盛，残阳外脱。

洪脉脉象分析：脉体阔大；搏幅大；升降速度极快有如“来时气势盛大汹涌，而去时气势减缓”；脉博动有力不虚。

18）细脉：

脉象特征——脉体细小，状若丝线，应指明显。

主病虚证、湿证。

细脉脉象分析：脉博动时指下感觉脉体。

来源：“天医堂”公众号

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