告别因病致贫！这些医疗保障您知道多少？
25元保障12类女工特殊疾病，最高报15000元。
130种疾病列入“按病种付费”，确保减轻看病负担。
今年北京看病还有更多新变化，关系每一个人。
北京市职工互助保障服务中心推出一年期在职女职工特殊疾病互助保障活动，会费标准每份25元/人，保障期限为一年，保障12类女职工特殊疾病，最高保障待遇15000元/份，每个会员最多可参加两份本活动。
凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职女职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向保障中心（北京办事处）申请。
◎在一年期女工生效30日（含）内，会员首次确诊患有12类女职工特殊疾病的一种或者多种时，不享受领取女职工特殊疾病的互助金待遇；
◎在生效30日后60日（含）内，会员首次确诊患有12类女职工特殊疾病的一种或者多种时，可以一次性领取慰问金500元（每份），本期女职工特殊疾病保障待遇终止；
◎在生效60日（不含）后，会员首次确诊患有12类女职工特殊疾病中对应的一种或多种原位癌时，可以一次性领取慰问金2000元（每份），本期女职工特殊疾病保障待遇终止；
◎ 在本活动生效60日（不含）后，会员首次确诊患有12类女职工特殊疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取女工特病互助金15000元（每份），本期女职工特殊疾病保障待遇终止。
1、医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务
日前人社部公布了医疗保险按病种付费病种推荐目录，130种疾病被列入目录。
人社部明确强调，控制不合理医疗费用增长，确保群众个人费用负担不增加。
（1）什么叫“按病种付费”
所谓“按病种付费”，就是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱。如此，可以有效避免医院滥用医疗服务项目。
（2）医疗改革的目标
医疗改革的目标是：在加强医保基金预算管理基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，现有的按项目付费占比明显下降。
2、未设置付费标准，手术治疗为主
（1）85%属于手术治疗
此次人社部公布的目录涵盖130个病种，并给出主要操作和治疗方式，但没有设定付费标准。
130个病种，包括多种恶性肿瘤、白内障、中耳炎、鼻窦炎等。
其中绝大多数都是针对手术治疗的（110种，占比85%）。
（2）14种为非手术治疗
如肺结核、结核性胸膜炎、带状疱疹的初次内科常规治疗，儿童急性淋巴细胞白血病的诱导缓解化疗（初治患者），支气管肺炎等。
还有6个病种的治疗方式是中医治疗，如肱骨干骨折、肛周脓肿等。
3、还有更多“按病种付费”项目
（1）各地至少确定100个病种开展按病种付费
人社部表示，各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。但按照要求，各地在130个病种的基础上，应确定不少于100个病种开展按病种付费。
（2）选择病种的标准
选择病种的标准是：
诊疗方案和出入院标准比较明确；
诊疗技术比较成熟；
临床路径稳定；
综合服务成本差异不大。
然后根据国际疾病分类（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3），确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
4、如何确定付费标准
（1）通过与医疗机构协商谈判合理确定
各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。
（2）避免费用转嫁，增加个人负担
人社部强调，要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。
5、按病种付费病种推荐目录名单
1、按病种分组付费
（1）“按病种分组付费” 全覆盖
“按病种分组付费”从2012年开始就在北京的三级公立医院试点，力争在今年底前后实现三级医院的全覆盖，并开始向二级公立医院推广。
（2）何为“按病种分组付费”
所谓按病种分组付费，是医保支付机构将疾病按严重程度、治疗方法的复杂程度、以及资源消耗的不同/等分组，以组为单位，分别定价，打包支付的一种医保支付方式。
（3）超过的“打包”费用将不给予支付
北京市发改委医改办处长隆学文称，因为（医保）付费的话已经打包付费了，结余的费用就归医院所有，超过的部分（医保支付机构）将不给予支付。所以就是会让医生和医院都会加强这个成本的控制，同时也要考虑到安全和质量因素，会采取最佳的方案。
2、诊疗手术适当提价 耗材降价
（1）医疗服务价格分类管理将继续推进
北京将逐步缩小政府定价范围，基本医疗服务价格由政府主导，非基本医疗服务价格由市场决定。
（2）实施药品购销“两票制”
实施药品购销“两票制”，落实分类采购，鼓励集中带量采购，降低采购成本，为医保付费与医疗服务价格改革腾出空间。
（3）控制公立医院医疗费用不合理增长
针对药品耗材占比较高、过度检查等问题，实施方案提出，建立完善公立医院费用控制监测和考核问责机制，控制公立医院医疗费用不合理增长。
3、继续深化公立医院医药分开综合改革
在医药分开改革基础上进一步推进公立医院综合改革。落实公立医院“一控两降”任务，即控制医疗费用增幅，降低药占比、降低百元医疗收入消耗的卫生材料费用。
4、推广按病种分组付费
全面推进医疗保障制度建设，加大医疗责任保险覆盖面，力争到2020年覆盖所有公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构。力争在今年年底前后，在三级综合医院全面推广按病种分组付费，并延伸到二级医院。
5、利用信息技术改善医疗服务
要加强医疗卫生信息化建设，如加快远程会诊中心建设，向基层医疗卫生机构、家庭医生等提供远程服务，深化互联网+医疗服务等。
6、推进家庭医生满意度考核
近些年，北京在基层卫生医疗机构的家庭医生签约率在稳步提高。到2020年，北京力争形成较为完善的基本医疗卫生制度体系和优质高效的医疗卫生服务体系，每万名居民拥有3名以上全科医生，人均预期寿命达到82.4周岁，个人卫生支出占卫生总费用的比重保持在20%左右，人民群众健康水平明显提高。
7、门诊最高报销55% 住院最高报销80%
（1）实施统一的城乡居民医疗保险制度
自2018年1月1日起，实施统一的城乡居民医疗保险制度。这意味着本市居民医保彻底打破城乡二元分割结构，实现了制度统一；同时也标志着本市城乡之间社会保障制度的全面统一，保证了城乡居民公平享有社会保障权益。
（2）城乡居民的医保待遇全面提升
新制度实施后，城乡居民的医保待遇全面提升，门诊最高报销比例达到了55%，比原来提高了5个百分点，门诊年度封顶线统一为3000元；住院最高报销比例达80%，比原来提高了5-10个百分点，住院年度封顶线从18万元统一提高到20万元。
（3）门诊起付线降至100元
城镇居民一级及以下医院门诊起付线降至100元，报销比例提高5个百分点，住院报销比例提高5-10个百分点。
8、农村居民持社保卡实时结算
（1）医保制度不再区分城镇和农村户籍
统一后的城乡居民医保制度不再区分城镇和农村户籍，覆盖所有未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民，包括老年人、学生儿童（俗称“一老一小”） 和劳动年龄内居民。
（2）农村居民社会保障卡将于近期集中发放
本市农村居民社会保障卡将于近期集中发放，预计年底前发放完毕，自2018年1月1日起，农村居民的社保卡将正式启动使用。
（3）困难人员个人缴费由政府给予全额补助
在社保补贴方面，学生儿童和老年人的个人缴费每人每年180元，劳动年龄内居民个人缴费每人每年300元。城乡居民中低保、困补、低收入农户、残疾等困难人员个人缴费由政府给予全额补助。
9、外埠户籍配偶可参加居民医保
（1）医保覆盖范围也进一步扩大
医保覆盖范围也进一步扩大。不再区分城镇和农村户籍，覆盖所有未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民，包括老年人、劳动年龄内居民和学生儿童。本市户籍人员的外埠户籍配偶、子女，没有其它基本医疗保障的也可参加本市城乡居民医保。
（2）财政继续加大补助力度
财政人均补助标准由原来的1000元、1040元统一提高到1430元，提高了40%。
10、“基层首诊”机构范围扩大 有效期增至180天
（1）实行“基层首诊”制度
城乡老年人和劳动年龄内居民实行“基层首诊”制度，需先到本人定点或共同定点中的基层医院进行首诊，经首诊转诊后，可到本人定点医院及A类、中医、专科定点医院就医，一次转诊有效时限为180天。
（2）社区首诊的范围扩展
整合前，对城镇居民执行的是社区首诊，即城乡的老年人、无业居民等参保人群，必须在定点医疗机构里有社区标识的医院才能转诊，主要是社区卫生服务中心和社区卫生服务站。
而为了进一步方便参保人群，这次把社区首诊的范围扩展到一级及以下的医疗机构，也就是说，参保人员选定的定点一级以下的医疗机构，或者是中医专科的一级医疗机构，都可以办转诊手续。且原来转诊一次90天有效，这次调整到180天有效。
11、公众扫码可查医疗机构资质真伪
医疗机构是否是经过审批的正规单位？今后公众只要扫一扫其执业许可证上的二维码，便可一辨真伪。
市卫生计生委率先在朝阳区和海淀区启动实施医疗机构电子化注册试点工作。到明年4月底前，本市医疗机构电子化注册将实现全覆盖。
12、开通社保线上缴费功能
（1）增加社会保险网上服务平台自助缴费功能
现在，生活中移动支付日益普遍，市人力社保局改进医保个人缴费方式，在城乡居民医疗保险集中扣款缴费的基础上，增加了社会保险网上服务平台自助缴费功能。
（2）缴费步骤
第一步：参保人如采用网上自助缴费，可登录“北京市社会保险网上服务平台”（http://www.bjrbj.gov.cn/csibiz/home/index.html），在首页场景服务中，选择“网上自助缴费”服务，进入服务页面，缴费人录入参保人相关信息并通过验证后，即可弹出缴费页面。
第二步：在缴费页面中提供了二维码扫码缴费、快捷支付及网银支付三种缴费通道，缴费人可根据需要，选择其中一种进行缴费。
第三步：缴费成功后，缴费人会收到缴费成功的短信通知。次日，参保人即可享受城乡居民医疗保险提供的保险服务。
整理/赵华夏