炎症性肠病患者的结直肠癌监测

来源：医学界消化频道

翻译：郭红 第三军医大学新桥医院消化内科

Colorectal Cancer Screening in Inflammatory Bowel Disease

摘要

随着溃疡性结肠炎（UC）或克罗恩病患者病程延长，其罹患结直肠癌的风险升高。鉴于普遍认为大多数结直肠癌起源于不典型增生，所以以往指南均推荐，对内镜或显微镜下有炎症病变累及的各段结肠进行随机活检，以达到内镜监测的目的。然而，近期证据表明大多数炎症性肠病患者的不典型增生病灶是镜下易被发现的，该结论是通过比较染色内镜下靶向活检与传统随机活检进行比较而得出。本篇综述将讨论炎症性肠病患者患结肠癌的风险，以及对溃疡性结肠炎或克罗恩病患者结直肠癌病变的筛查和监测。

摘要来源：Colorectal Cancer Screening in Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci (2016) 61:980–989

溃疡性结肠炎与结直肠癌发生之间的关系被广为认识，近年来，克罗恩病与结直肠癌的关系也逐渐引起大家的重视。如果假设溃疡性结肠炎患者与克罗恩病患者结肠炎性病变程度相似，那么二者结直肠癌发生风险也会相似[1,2]。在2001年一项荟萃分析显示，溃疡性结肠炎患者罹患结直肠癌的风险为每年0.5%-1%，且随着时间的延长发生风险明显增加，10年为2%，20年8%，30年18%。然而，近年来炎症性肠病患者发生结直肠癌的风险有所下降，这可能是因为5-氨基水杨酸、免疫抑制剂[3,4]药物的使用，以及对炎症性肠病患者实施内镜监测，必要时进行早期结肠切除[5]。

一般认为炎症性肠病患者结直肠癌发生始于不典型增生，这是进行内镜监测的理论基础。不典型增生指的是上皮异乎常态的改变，最早是由Riddell等[6]提出分类方法，即：无不典型增生、疑似不典型增生、低级别不典型增生和高度不典型增生。疑似不典型增生又进一步可分为两类，一是与炎症相关的再生变化，二是上皮的不典型增生。而要区分这两种病变，通常采取积极的药物治疗以控制炎症以及内镜筛查及反复活检。低度不典型增生和高度不典型增生可通过黏膜内细胞核分布情况加以区分。高度不典型增生胞核分层且细胞极性消失，与之相比，低度不典型增生的典型特征是细胞核聚集浓染，多位于细胞的基底层。

由于结直肠癌风险增加，多个国际胃肠道（胃肠）协会均推荐对结肠炎相关肿瘤及结直肠癌进行内镜监测[7-9]。内镜检测的理论基础是筛查有不典型增生或癌变的病灶，并早期处理，将病变控制在可治愈阶段。虽然目前没有随机对照试验证实内镜监测可以降低死亡率，但是基于人群的队列研究和病例对照研究表明内镜监测可以改善IBD相关结直肠癌患者生存期。在最近的一项回顾性队列研究中发现，近期的结肠镜检查可以降低IBD患者结直肠癌的发病率，以及降低已经确诊为结直肠癌患者的死亡率。

目前针对IBD患者初始内镜监测时间，监测间隔的时间以及不典型增生的最佳监测方法尚无统一定论。较为公认的建议是对出现症状后病程达8到10年的IBD患者开始进行结直肠癌的内镜筛查[10]。而有些共识意见推荐在症状发生后的6年开始，这主要是基于参考其他一些影响因素，如炎症的严重程度和范围结肠的存在，大肠癌家族史、是否存在假息肉，发病年龄。几乎所有学术组织都推荐，对于病变累及左半结肠的溃疡性结肠炎患者以及病变至少累及三分之一肠段的克罗恩病患者进行内镜筛查。

内镜监测的间隔时间目前也无统一意见。大多数共识意见推荐针对有高危因素的炎症性肠病患者，如广泛结肠病变、内镜组织学炎症、结直肠癌家族史、年龄小于50岁、结肠狭窄等，每年进行内镜监测。英国胃肠病协会（BSG）、欧洲炎症性肠病协会（ECCO）推荐根据危险因素分层决定内镜监测的间隔时间，比如ECCO推荐针对有广泛结肠病变活动度轻中度的中危患者，内镜监测每2-3年进行；而低危患者，及那些没有危险因素的IBD患者，可以每5年进行。目前，美国胃肠协会（美国胃肠病协会（AGA）、美国胃肠病学会（ACG），和美国胃肠内镜学会（ASGE））尚未明确建议延长监测时间，间隔大于3年。然而从2014年以来，ASGE推荐针对连续两次内镜检查内镜及组织学粘膜无明显异常的患者可适当延长内镜监测时间[11]。

传统观点认为，溃疡性结肠炎及克罗恩病患者肠黏膜的不典型增生多位扁平病变[12]，不易被白光内镜所发现，因此标准的筛选模式为每间隔10 cm肠段采取随机活检，总的标本数不少于33块。然而最新的研究发现大多数不典型增生病灶为内镜下可见的，因此靶向活检更加优于传统的随机活检。染色内镜通过对结肠上皮喷洒亚甲蓝或靛胭紫进行染色，以利于更好地观察有异常改变结肠上皮的病变，并进一步帮助确定病变的边界范围。近期的meta分析指出，与白光结肠镜下随机活检相比，染色内镜下对异常黏膜进行靶向活检，检测扁平状不典型增生和息肉状不典型增生的概率是前者的8.9倍，其不典型增生病灶漏检率也比前者低93%。然而，近期一项大型单中心回顾性研究发现，与白光内镜下靶向活检和随机活检相比，使用染色内镜进行炎症性肠病监测，并不提高不典型增生病灶的检出率。

近来，英国胃肠病学协会（BSG）和欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）提出需要安排接受过培训的操作人员进行染色内镜下靶向活检。美国胃肠病协会（AGA）的最新指南也指出，如果操作人员经验丰富且受过良好培训，染色内镜下靶向活检比白光结肠镜下随机活检更适合用于结肠病变的内镜监测[12]。当没有染色内镜时，ASGE推荐针对全结肠炎患者每间隔10 cm进行四个象限活检，总的活检标本数不少于33块。

目前指南针对IBD患者的不典型增生主要分为可见的以及不可见的[13]，这里所说的不可见病变，主要是那些通过随机活检证实为不典型增生的病变。针对IBD患者不典型增生病变的管理，主要参照息肉切除标准流程及其之后基于危险因素所制定的监测计划。

Abstract

Patients with long-standing ulcerative colitis (UC) or Crohn’s colitis are at increased risk of developing colorectal cancer (CRC). Given that most cases of CRC are thought to arise from dysplasia, previous guidelines have recommended endoscopic surveillance with random biopsies obtained from all segments of the colon involved by endoscopic or microscopic inflammation. However, recent evidence has suggested that the majority of dysplastic lesions in patients with inflammatory disease (IBD) are visible, and data have been supportive of chromoendoscopy with targeted biopsies of visible lesions versus traditional random biopsies. This review article will discuss the risk of colon cancer in patients with IBD, as well as current recommendations for CRC screening and surveillance in patients with UC or Crohn’s colitis.

参考文献

1. Friedman S, Rubin PH, Bodian C, Harpaz N, Present DH. Screening and surveillance colonoscopy in chronic Crohn’s colitis: results of a surveillance program spanning 25 years. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:993–998. (quiz 53-4).

2. Gillen CD, Walmsley RS, Prior P, Andrews HA, Allan RN. Ulcerative colitis and Crohn’s disease: a comparison of the colorectal cancer risk in extensive colitis. Gut. 1994;35:1590–1592.

3. Baars JE, Looman CW, Steyerberg EW, et al. The risk of inflammatory bowel disease-related colorectal carcinoma is limited: results from a nationwide nested case-control study. Am J Gastroenterol. 2011;106:319–328.

4. van Schaik FD, van Oijen MG, Smeets HM, van der Heijden GJ, Siersema PD, Oldenburg B. Thiopurines prevent advanced colorectal neoplasia in patients with inflammatory bowel disease. Gut. 2012;61:235–240.

5. Loftus EV Jr. Epidemiology and risk factors for colorectal dysplasia and cancer in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin North Am. 2006;35:517–531.

6. Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol. 1983;14:931–968.

7. Kornbluth A, Sachar DB. Practice Parameters Committee of the American College of G. Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–523. (quiz 24).

8. Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 3: special situations. J Crohn’s Colitis. 2013;7:1–33.

9. Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, et al. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010;59:666–689.

10. Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA, Young HS, Blackstone MO. Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2002;56:48–54.

11. Committee ASoP, Shergill AK, Lightdale JR, et al. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2015;81:1101–1121 e13.

12. Farraye FA, Odze RD, Eaden J, Itzkowitz SH. AGA technical review on the diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2010;138: 746–774.

13. Annese V, Daperno M, Rutter MD, et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohn’s Colitis. 2013;7:982–1018.

译者简介

郭红，女，1971年11月出生，医学博士，第三军医大学新桥医院消化科副主任、主任医师、教授、博士生导师。

现任中华医学会消化病分会青年委员、中国老年消化内镜协会成员、重庆中西医结合学会消化分会副主任委员、重庆医学会消化病专委会委员，炎症性肠病组副组长，幽门螺杆菌组副组长。主要从事消化道肿瘤、炎症性肠病方面研究。承担国家自然科学基金项目3项。先后发表论文50余篇，其中SCI 10余篇（单篇最高影响因子6.359，累计影响因子24.198）。参编《内科学与野战内科学》等专著5部。累计招收培养博士研究生2名，硕士研究生10余名，入选重庆市优秀硕士论文1篇，获得教学成果奖2项。

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