『变态心理学』第七章 强迫症和相关障碍症，以及创伤和压力相关障碍症2
强迫症和相关障碍症的病因
强迫症、身体臆形症及储物症在病因上都有些相同之处。当今的模式认为，这些相同之处来自于基因及神经生物学危险因子。例如，身体臆形症与储物症个案通常都有强迫症的家族病史。强迫症和身体臆形症个案的大脑部位似乎有些相同。脑照影研究指出，强迫症个案的大脑中，有三个密切相关的区域异常活跃（见图7.1):眼窝额叶皮质 (位在眼睛上方的额叶区）、尾核 (基底核的一部分），以及前扣带回。当强迫症个案看到可能引发症状的物体时（像是恐惧污染的个案看到肮脏的手套），这三个区域的活动就会增多。当身体臆形症个案看到他们自己脸孔的照片时，也会出现类似的模式，身体臆形症似乎与眼窝额叶皮质及尾核的过度活跃有关。目前对储物症的神经生物学所知不多，因为这是新命名的诊断。
这些基因及神经生物学危险因子为三种障碍症奠定了形成的基础，但是为何一个人发展成强迫障碍症，而另一个人发展成身体臆形症？认知行为模式强调，种障碍症的形成历程中，促进障碍症形成的认知行为因子各不相同。
强迫症的病因 基因在强迫症形成的贡献度是中度，估计遗传占有形成因子中的30%至50%。这显示其他变项在强迫症的形成中扮演主要角色，我们会特别聚焦于认知及行为的贡献因子。
至少有80%的人偶尔会经历短暂闯入性思考——一首糟透的歌或画面在脑海中挥之不去。因为闯入式思考是如此常见，许多心理研究只着重在为何这些思考会持续着，而不是这些思考起初为何发生。毕竟，直到闯入式思考持续到造成真正的痛苦或功能减损时，我们才会做出强迫症的诊断。
花点时间想一想，我们怎么知道停止思考某些事情、停止清洗动作、放下考试要念的书，或是停止整理书桌。环境中没有绝对的信号。但是，当我们觉得“够了”，大多数的人就会终止正在想或正在做的事情。亚达知觉（yedasentience)就是在解释这种“够了”的主观感觉。与你“吃饱了”类似的信号，亚达知觉就是你已经想够了、清洗够了的直觉信号，或用其他方式告诉你避免混乱及危险的方式。有个理论指出，强迫症个案的亚达知觉有缺损而造成的结果。因为无法得到完成（够了）的内在感觉，他们很难停止自己的想法和行为。客观上，他们似乎知道不需要一再地检査瓦斯炉开关或不断洗手，但是事情还没有完成的内在焦虑感折磨着他们。
另一个认知行为模式试图提供明确的强迫行为（而非强迫想法）解释。行为模式强调强迫行为的操作制约。也就是说，因为强迫行为可以降低焦虑，因此强迫行为会受到增强。例如，强迫性洗手可以立即缓解与病菌有关的强迫性思考。同样地，检查炉火关了没，可以立刻解除与房子失火想法有关的焦虑。与这种观点一致，强迫行为出现之后，个案的自陈焦虑程度会降低，甚至心理生理激发程度也会降低。
强迫行为须考虑的关键问题是，为何炉具开关或门锁只检査一次不够？为何强迫症个案觉得被强迫要一而再、再而三地去检查炉具开关或门锁？有个理论认为，他们不信任自己的记忆。虽然强迫症个案并没有真正的记忆缺失问题，但是通常他们会觉得对自己的记忆没有信心。缺乏确定感驱使强迫症个案重复其仪式化行为。
另一个模式认为，强迫症个案比其他人还要更努力地想把强迫意念压抑下来；这么做的结果，只会让情况变得更糟。许多研究已经显示出强迫症个案倾向于相信：想着某件事就会让这件事有可能发生；换句话说，能压抑这个想法就能防止事情发生。强迫症个案也可能对事情的发生有强烈责任感。因为这两种因子造成的后果，他们很容易思考抑制。
遗憾的是，想法是很难压抑的。某个研究之目的是，观察“当要求人们压抑想法时会发生什么事情”。在研究中有两组大学生，一组被要求想着白熊，另一组被要求不要想；告知他们每当想到白熊的时候就摇铃。研究显示，企图不去想白熊是做不到的——试着不去想白熊的学生，每分钟会想到白熊一次以上。此外，还有一种反弹作用——在学生尝试压抑想白熊的念头长达五分钟之后，他们在下一个五分钟就会更容易想到这只白熊。企图压抑想法，可能造成满脑子都是这种想法的反效果。
多数研究目的是观察几分钟之内会出现压抑的效果，但企图把想法压抑下来的努力可以持续好几天。例如，有个研究要求受试者确认最近发生的闯入式想法，然后要求他们将注意力集中在这个想法上，或是没有给他们任何如何思考的指令。受试者在接下来的四天，记录闯入式想法发生的频率及不舒服程度。在这四天中，被告知要压抑想法的人有较多的闯入式想法，也较不舒服。
除了研究抑制思考的困难度之外，有些证据显示，思考抑制在强迫症中的确占有一席之地——也就是说，强迫症个案比没有强迫症的人倾向于用更多的理由解释为何应该尝试思考抑制。例如，相信不好的事情会发生（如果你想它们的话）的人，比较容易压抑思考；有比较多思考抑制的人也有较多的强迫性思考症状。
身体臆形症的病因 为什么有些人在照镜子时，会对别人觉得相当完美的鼻子，做出恐惧的反应呢？
身体臆形症的认知模式将重心放在当身体臆形症个案注视自己身体时，发生了什么事情？身体臆形症的个案似乎能够正确地注视及处理自己的身体特征——问题似乎不是对身体特征的想法有扭曲。反之，相较于无此症状的人，身体臆形症个案会觉得要有吸引力，身体特征的协调性是更重要的，譬如脸孔的对称性。
当注视视觉刺激物时，身体臆形症个案聚焦于刺激物细节的时间远多于整体。这会影响他们注视自己脸部特征的方式。他们较不会考虑整体性，每次检视某个特征时，更可能全神贯注的只考虑一个小缺陷。与控制组的受试者相较，他们也会认为“吸引力”是最重要的。的确，许多身体臆形症的个案似乎只相信他们的价值完全有赖于他们的外貌。
因为外貌是重要的，身体臆形症的个案倾向于花费大量的时间聚焦在他们外貌上，重心都不会放在其他正向的刺激物上。他们会尽可能回避外貌可能被评价的情境，这也会干扰他们生活的重要层面。
储物症的病因 许多人从进化观点来考虑储物行为。想象你自己是个史前时代的穴居人，没有杂货店可以补充食物的储存，天气转凉时没有服饰店可以买到保暖的衣物。在这些状况下，找到任何重要的资源并将之储存起来，才能适应环境。然而，问题来了，对某些人而言，基本的本能怎么会变得那么无法控制。认知行为模式认为，有好几个因子都与过度储物有关，这些因子是：组织能力差、对持有物的不寻常信念，以及回避行为。让我们回顾各个因子，想想看这些因子是如何导致过度取得，以及无法丢掉东西的问题。
好几个型态的认知问题干扰储物症个案的组织能力。许多储物症个案有“注意力”问题。他们也有将东西“分类”的问题。当要求储物症个案将东西分类时，他们的速度很慢、分类的类别会比其他人多，分类的过程中会引发更多的焦虑。许多个案都说，要他们做决定相当困难。手边作业的处理、组织物品，以及做决定的问题都会影响物品取得、家里东西的组织、移走过多的持有物，几乎每一个面向都会受到影响。面临决定买哪个东西较好时，储物症个案会买二至三个同一类型的东西，或更多件同样的东西。面对决定如何储存东西时，许多个案变得不知所措。健康监控管理员说，有些个案的家里堆满了放在袋子里还没开封的东西。许多个案在分类东西及弄清楚什么该丢的速度超慢，即使有支持性治疗师在场也是一样。
除了组织技巧的问题，认知模式还强调一些不寻常的信念，也就是有关储物症个案对自己持有家当的信念。就储物者本身而言，绝大多数储物者对他们的持有物有极强烈的情绪依恋。储物者可能的信念是：持有这些东西让他们觉得安慰且有保障、害怕失去这些东西、视这些东西为自我感及身分的核心。他们知觉到，有保管及照顾这些东西的责任感，如果任何人想要接触、借用或移动这些东西都可能引发很大的愤恨。当持有物中包括动物，依恋感就会更强烈。动物储物者通常描述他们的动物就像是他们最亲近的密友。有关个别及每个东西重要性的信念，都会让任何想要消除杂乱的意图受到干扰。
在面对所有这些决定所带来的焦虑时，回避是常见的——许多储物症个案会觉得停顿下来比做出错误决定或是丢掉有价值的东西更好。杂乱无章的状况持续的关键因子之一就是回避。
强迫症和相关障碍症的治疗
强迫症、身体臆形症及储物症的治疗方式都相同。三类障碍症中的每一个都对血清素再回收抑制剂有良好反应。主要心理治疗都是暴露及仪式行为防止法（exposure and ritual prevention,ERP)，虽然此治疗法也针对各个障碍症特别做了调整。
药物 血清素再回收抑制剂（SRI)是强迫症和相关障碍症最常使用的药物。血清素再回收抑制剂最初研发作为抗忧郁剂之用，但它是公认对强迫症及身体臆形症的治疗都有效的药物。强迫症最常用的血清素再回收抑制剂处方药是氯米帕明（clomipramine，商品名：安纳福宁（AnatVanil)。在多个地点的硏究中，氯米帕明可减轻50%强迫症个案的症状，并且对青少年与成人都有疗效。血清素再回收抑制剂对50%至75%的身体臆形症个案疗效良好。
“‘选择性’血清素再回收抑制剂”（SSRI)是较新类别的血清素再回收抑制剂。虽然相当多研究认为诸如氯米帕明的血清素再回收抑制剂对强迫症的治疗有效，选择性血清素再回收抑制剂也似乎对强迫症及身体臆形症有疗效。
没有随机控制的储物症药物治疗研究。很多资料都是从有储物症状的强迫症个案之研究结果得来的。虽然大多数研究都指出，储物症状对药物治疗的反应比强迫症状差；某个研究结果却显示，选择性血清素再回收抑制剂帕罗西汀（paroxetine)对储物症的疗效与强迫症一样好。然而这些结果还在确认阶段，仍须随机控制的储物症药物治疗研究来进一步检验。
心理治疗 强迫症及相关障碍症最常使用的心理治疗都足暴露及仪式行为防止法(ERP)。此种认知行为治疗法是由英国的维克多梅尔首先将之用为强迫症的治疗取向。梅尔将第六章讨论过的暴露疗法调整成适用于强迫症的强迫仪式化行为，以减轻他们的焦虑。我们将先讨论此治疗法应用在强迫症，然后解释如何将此治疗法调整成适合身体臆形症及储物症的治疗。
强迫症 强迫症个案通常抱持一种几乎魔术般的信念，认为他们的强迫行为可以防止可怕的事情发生。使用暴露及仪式行为防止法时，个案暴露在诱发强迫行为的情境，然后不准做出强迫的行为——例如，个案接触到肮脏的盘子后，不准他/她洗手。这种方法背后的学理是：
1.不做仪式化行为，个案就会暴露于刺激物引发的最高焦虑状态。
2.暴露导致制约反应（焦虑）的削弱。
第一个使用暴露及仪式行为防止法治疗强迫症的研究机构是伦敦的米斗塞克斯（Middlesex)医院，研究是在建构下的可控制环境（譬如，个案家里）进行。那时治疗师是在个案家里，通常在家人的协助之下，引导个案暴露于害怕刺激的情境。
19个研究的后设分析比较了暴露及仪式行为防止法组与控制组，结果指出，暴露及仪式行为防止法减少强迫想法及强迫行为的疗效是非常好的。强迫症的心理与药物治疗的疗效研究亦显示，暴露及仪式行为防止法的疗效比氯米帕明药剂的疗效更佳；并且儿童及青少年的疗效与成人一样好。暴露及仪式行为防止法在严谨控制的学术机构及治疗实验室之外的地方进行疗效研究的结果也都一样好。在社区服务而不是专门治疗强迫症的治疗师也显示，使用暴露及仪式行为防止法治疗强迫症的疗效是卓著的。即使大多数强迫症个案使用暴露及仪式行为防止法治疗后，症状都显著的减少，有些轻微的症状仍可能残留。
在短期内，强迫症个案被禁止去做习惯的仪式化行为（譬如，洗手），对强迫症个案来说极为困难（想要知道有多困难，试着当你身体痒的时候，等个一两分钟以后才准你抓痒，你就知道有多痛苦了）。通常暴露及仪式行为防止法疗程为三周，共15-20次的疗程，其中包括在治疗过程中长达90分钟，禁止个案做仪式化行为。治疗的强度是那么大，多达25%的个案拒绝使用暴露及仪式行为防止法也就不足以大惊小怪了。强迫症个案比较容易害怕改变，这样的倾向造成行为治疗与药物治疗的特殊问题。
强迫症的认知治疗着重于挑战个案的信念——如果不做这个仪式化行为，会有什么事发生。使用的方法包括暴露疗法，然后才帮助个案检测这样的信念。好几个研究指出，认知取向治疗与暴露及仪式行为防止法的疗效一样好。
身体臆形症 暴露及仪式行为防止法的基本原则在好几个方面调整成适合身体臆形症的症状。例如，暴露个案在最害怕的活动中，要求个案与可能评价他们长相的人互动。为了进行行为阻止法，要求个案不可以进行再保证他们外表的活动，譬如照镜子及/或反光的墙面（地面）。就如临床个案中的保罗，这些行为技巧会用一些辅助策略来处理个案的认知症状，譬如，只注意外貌而忽略其他刺激物、对身体特征过度批评性的评价，以及以外貌建立自我价值的信念。
好几个实验都指出，相较于控制组，认知行为治疗造成身体臆形症状大量减少。包含认知成分的治疗，似乎比那些只有行为成分的疗效为佳，但是认知及行为治疗的疗效都能持久。
临床个案：保罗
保罗是33岁的物理治疗师，到心理治疗诊所寻求身体臆形症的治疗，因为他深深地苦恼自己所有心思都被鼻子及下巴的轮廓占据了。虽然从客观的标准来看，他是个很有魅力的男人，但是他说他的鼻子“太长又凹凸不平”，并且他的下巴“太女性化，又太小”。他说，检査及担忧他的外貌占据了他全部生活。
保罗说，他曾经是个害羞的孩子，青少年时期开始被自己的外貌“骇”到了。在那段时间，他注意到朋友的下巴都发育成较方型的轮廊，而他苦恼自己的下巴还是“瘦小又稚气”。过去20年，因为他全神贯注于自己的外貌，以致干扰到他的约会，但是他仍旧有几个亲近的朋友。在他接受治疗之前，他每天至少花费四个小时思考他的鼻子，他想要动整形手术，但是咨询的外科医师拒绝为他那个几乎完美无瑕的鼻子进行整型。他经常避免外出；当要外出时，他会整个晚上一再重复地检查仪容。他担忧物理治疗的个案会将注意焦点放在他的身体缺陷，而不注意听他的说明。有时候他没有办法工作，因为他整个人都被焦虑占据了。
保罗和治疗师两人都同意用认知行为治疗来改善他的身体臆形症。治疗的第一步骤是心理教育。保罗和治疗师回顾童年时期及现在的重要生活经验如何影响他的症状。保罗描述他的父母亲对他的外貌订下极高标准，他的父亲也是个强迫及完美风格的人。他一生中都一直在觉得无法达到父母标准的感受中挣扎。他及治疗师确认了数个目前形成其焦虑的认知（思考），其中包括“别人正在注视他的外貌，且给予负面评价”。针对自己的羞耻感、焦虑及忧郁的响应就是发展出一系列回避行为，这些行为对于建立健康的社交及工作关系有很大的干扰。
第二个步骤是针对外貌的负向认知。治疗师要求保罗每天记录自己最负向的想法。治疗师也要保罗评量是否这些想法太严苛了。他能够确认诸如“任何瑕疵都意味着我很丑”、或是“我知道，我的个案会认为我的鼻子很丑”、或是“他开始考虑替代的思考方式了”之类的想法。
当保罗发展出更正向思考外貌的方式后，治疗目标开始针对逃避及仪式化行为保罗试图回避社交场合、明亮光线、和别人的眼神接触，并且他知道这些行为会干扰他的生活。在治疗师指导下，保罗开始用渐进式的暴露疗法改善其症状，逐步由眼神接触、社交活动，而后在明亮光线下与别人聊天。他的仪式化行为包括检査仪容、脸部运动、研究其他人的鼻子，以及搜寻整容外科网页。这些仪式化行为都是强烈焦处后的反应，但是治疗师帮助保罗了解，这些行为并没有真的解决他的焦虑，也没有减少他对身体的关切。治疗师使用反应防阻法克服保罗的仪式化行为。治疗师要求保罗避免去做仪式化行为，并且在焦虑等情绪出现时加以监控。
经过五次治疗，保罗的治疗师请保罗花些时间照镜子，但是将焦点放在整个脸部。保罗也要用无评价、客观的语言描述自己的鼻子。最初几天，他发现自己引发的焦虑非常强烈，但是经过一周的练习，焦虑的反应快速消失了。很快的，他能够欣赏自己以前忽略掉的一些脸部特征，警如，他发现自己的眼晴长得挺不错。
身体臆形症个案常会将焦点放在自己的外貌上。治疗师训练保罗将他的注意力聚焦在自己之外的人及事件上面。例如，和朋友一起吃晚餐时，保罗要注意听朋友讲话的语气、食物的气味，以及聊天的内容。
当保罗在上述作业都达成目标后，治疗重心放在更困难且是核心的认知上——与外貌意义有关的根深蒂固负向信念。保罗说出他的感受：他的身体缺陷造成没有人会爱他。治疗师帮助保罗开始考虑自己的许多正向特质。
第十次，也是最后一次治疗，包括回顾他习得的技巧，以及如果症状复发，他该如何因应的策略。疗程结束后，保罗的症状也在最后一次的治疗中痊愈了，他不再为自己鼻子感到苦恼。
储物症 储物症的治疗也是以强迫症的暴露及仪式行为防止法为基础来调整的。治疗的暴露元素聚焦于储物症个案最害怕的情境——移除他的东西。反应防阻法将重心放在停止个案使用的仪式化行为（譬如计算或分类他们的持有物）。
尽管元素相同，治疗在很多方面都要调整得适合储物症。就像前面提过的案例丹娜所显示的，许多储物症的个案都不知道他们的症状带来问题的严重性。治疗必须在个案顿悟之后，才能开始处理储物症状。为了催化顿悟，可用动机策略协助个案组织他们杂乱的东西，安排治疗时间进行“去杂乱”。治疗师除了治疗室之外，还要辅以家庭访视。此取向的第一个随机控制实验中，分派到认知行为治疗组的个案与分派到控制组的个案比较，有显著的进步。经过26周的治疗，约70%个案的储物症状至少有中等程度的进步。
早期的认知行为介入策略着重于协助个案尽快且尽可能的摆脱困境、丢弃他们的东西，回避无法做决定及花费太多时间评估持有物的焦虑。不幸的是，个案会想要退出治疗，即使留下来也通常少有反应。
储物症个案的家庭关系通常是糟透了，亲友通常会尝试各种方式来帮忙个案摆脱杂乱的生活，在他们的尝试失败后，只会造成更大的挫折及更多的愤怒。许多最终诉诸于强制的策略，包括个案不在家时移除储物症个案的持有物——通常的后果是不信任及憎恨。储物症的家庭取向首先应针对这些问题建立信任关系。目标并非完全移除杂乱的东西，而是鼓励家人先就安全而言，确认储存及杂乱无章的东西中，哪些是最危险的。他们可以用“安全问题的关切”作为与储物症个案对话的开始，设定清理的优先秩序。
快速摘要
遗传在强迫症、身体臆形症及储物症的形成中所占的份量是中度。身体臆形症及储物症通常有强迫症的家族病史。强迫症及身体臆形症的眼窝额叶皮质及尾核都有活动量高的特质，强迫症的前扣带回活动量也高。
强迫症的遗传是中度的。从心理观点来看，强迫症显示有亚达知觉缺陷的特征。行为学者的论点是，强迫行为得到增强是因为强迫行为可以解除焦虑。重复的强迫行为可能和“缺乏记忆的自信”有关。强迫意念认知模式的重点是“思考抑制”。
身体臆形症个案的身体视知觉并没有扭曲。相反的，身体臆形症认知模式的重点是“细节倾向的分析型态”、“自我价值建立在过度评价外表的意义”，以及“过度将注意力放在与外表有关的线索”。行为因素包括“过度投入”与外表有关的活动，并且会“回避”可能会评价其外表的情境。
储物症认知行为模式的重点是：“组织能力差”（注意力、分类及做决定的问题）、对持有物的“不寻常信念”，以及“回避行为”。
血清素再回收抑制剂（SRI)是最多研究支持的治疗强迫及相关障碍症的药物，但是选择性血清素再回收抑制剂（SSRI)也在疗效上获得一些研究的支持。强迫及相关障碍症的主要心理治疗取向是暴露及仪式行为防止法（ERP)。储物症的治疗通常还加上动机策略以增进顿悟及考虑改变的意愿。