梅毒血清固定机制研究进展
青霉素一直是治疗各期梅毒的首选药物，但治疗失败时有发生。快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、性病研究实验室试验(VDRL)、甲苯胺红血清不加热试验(TRUST）中抗心磷脂抗体(anti-cardiolipin,aCL)滴度常与疾病活动有关。早期梅毒患者确诊后经正规驱梅治疗，大部分患者能达到临床治愈和血清治愈，治疗后3个月降低4倍，6个月降低8倍，但有部分患者的aCL降到某个滴度（一般≥1∶8）时不再下降，维持在低滴度3个月以上，甚至终生阳性，称为血清固定。目前国内外对于早期梅毒出现血清固定的具体时间无统一判别标准。国内有学者认为如时间定在2年，病程已肯定进入晚期，不利于早期诊断，如此时才开始复治，也不符合梅毒治疗的早期足量规范的原则。而定义在早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月较为合理。临床上血清固定发生率较高，患者容易出现情绪障碍，严重影响其生活质量。因此探求血清固定的发病机制及有效治疗方法目前已成为梅毒临床防治工作中一个重大挑战。
1 血清固定的发病机制
梅毒治疗后发生血清固定的具体机制目前尚不明确。梅毒螺旋体体外培养困难，目前无合适的近交系动物研究模型，使得对梅毒血清固定发病机制的认识多局限于流行病学、不同病期的临床表现和免疫学特征的观察。
1.1 流行病学研究
近年来国内外流行病学研究显示，梅毒血清固定的发生与梅毒病期、类型、治疗的早晚、治疗时的基线滴度等有关。Seña等[6]在一项465例早期梅毒治疗研究中观察到，治疗后6个月时96例（21%）患者发生血清固定；治疗后6个月时血清痊愈与患者所处病期早（一期、二期及潜伏梅毒患者痊愈率分别是87.0%、85.8%和62.1%）、基线滴度>1:32、发病年龄小、性伴少、发生初治时吉海反应等因素相关。国内Li等[7]同样在501例早期梅毒患者中观察到治疗后6个月时75例（15%）患者发生血清固定，治疗后6个月时血清痊愈与患者所处病期早、基线滴度＞1∶32、IgM荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS-IgM)阳性相关。患者较高的基线滴度提示机体对梅毒螺旋体有良好的免疫炎症反应，从而有助于杀灭体内梅毒螺旋体。Lin等回顾分析了1208例人免疫缺陷病毒（HIV）阴性梅毒患者，在排除再感染的情况下，根据国内治疗方案治疗1年后，有441例（34.2%）TRUST试验阳性的血清固定患者，一期、二期、潜伏和三期梅毒患者TRUST试验阴转率分别为90.1%、68.2%、62.92%和57.01%，提示血清固定发生率在临床实践中并非少见。Tong等新近的研究结果表明，女性梅毒患者较男性患者易发生血清固定，且年龄＞40岁者较＜23岁者易发生血清固定。这可解释为男女患者免疫系统存在差异，以及中老年群体免疫系统退化、免疫功能抑制，从而影响梅毒治疗的血清反应。另外，血清固定的发生与治疗所用药物、剂量、给予方法、开始治疗早晚也有关系。有研究表明，采用大环内酯类药物治疗比采用苄星青霉素治疗血清固定发生率更高。新近Chen等[10]对211例一期、二期梅毒患者的研究发现，91.9%的患者皮损中DNA样本中存在耐阿奇霉素的23S核糖体RNAA2058点突变，提示不宜选择大环内酯类药物治疗早期梅毒。与苄星青霉素相比，头孢曲松钠进入机体后可较快达到和维持有效血浆浓度，可透过人血脑屏障，对深部组织、肉芽组织及中枢神经系统具有较好的渗透作用[11]。阮黎明等强调，梅毒治疗不规范可导致血药浓度无法达到和维持有效杀菌的浓度和时间，致使病原体不能彻底清除，导致组织中螺旋体残留，从而引起血清固定。也有文献报道血清固定与同时感染HIV或无症状神经梅毒相关。有研究指出梅毒与HIV并发感染出现血清固定是由于患者存在HIV相关的高球蛋白血症，或该类患者往往需要较长随访期（2～5年）才能使VDRL滴度逐渐下降。Agmon-Levin等[14]研究发现，81例HIV并发感染患者结束治疗后随访1年，33例（41%）发生血清固定，其中经腰椎穿刺证实的10例神经梅毒患者有6例发生血清固定。李淑莲等[15]对1208例规范治疗的梅毒患者所做的的回顾性研究显示，411例（34.02%）患者发生血清固定，进行脑脊液检查的205例血清固定患者中115例（56.10%）为神经梅毒患者，该项研究表明梅毒血清固定与神经梅毒密切相关。但也有研究结果表明，梅毒治疗后血清固定患者发生神经梅毒的可能性较小（1.20%），神经梅毒主要发生于未经治疗的潜伏梅毒人群中[16]。
1.2 免疫学研究
鉴于机体免疫系统在清除梅毒螺旋体的重要性，越来越多的研究聚焦于血清固定患者的免疫学特征。国内外数个基于不同研究对象的细胞免疫学研究表明，梅毒血清固定患者有严重的Th1/Th2免疫失衡和细胞免疫抑制，机体彻底清除螺旋体能力受损[17,18]。鲁东平等[19]研究发现，与健康人和驱梅治疗后血清学痊愈患者相比，血清固定患者外周血单个核细胞（PBMC）中的TLR2mRNA水平显著降低，表明天然免疫异常可能导致梅毒血清固定的发生。随着调节性T淋巴细胞（Treg细胞）和Th17细胞的发现，以及在人体内二者相互拮抗功能的确定，有研究发现梅毒血清固定患者较健康人和驱梅治疗后血清学痊愈者调节性T淋巴细胞比例升高，白细胞介素(IL-6)、干扰素(IFN)-γ水平降低，而IL-10水平升高[20]。与正常人相比，血清固定患者外周血淋巴细胞中Treg细胞比例及其转录因子Foxp3的表达升高，而Th17细胞比例及其转录因子ROR-γt的表达降低[21]，从而进一步证实了血清固定患者存在严重的细胞免疫抑制。临床上潜伏梅毒患者更易转归为血清固定，这部分患者虽然临床表现为健康状态，但体内感染状态及免疫状态却不尽相同。为了解血清痊愈、血清固定及潜伏梅毒患者体内免疫状况，进而为细胞因子应用于梅毒临床治疗提供理论依据，有学者对潜伏梅毒、血清固定、驱梅治疗后RPR阴转3个不同临床感染表型患者的外周血细胞因子表达水平进行了研究[22]。结果表明，血清固定组与潜伏梅毒组间外周血IL-2水平无差异；血清固定组与驱梅治疗后RPR转阴组间IL-12水平无差异。该研究结果提示，梅毒治疗后血清固定涉及机体免疫系统-梅毒螺旋体间复杂的相互作用，用目前已知的有限的免疫细胞及细胞因子似乎无法全面勾勒出血清固定患者与血清痊愈、潜伏梅毒患者间的免疫学特征，因此对于梅毒治疗后血清固定的确切机制、以及血清固定患者与血清痊愈、潜伏梅毒患者间的免疫学差别等需要进一步深入研究。
2 目前研究焦点
由于目前尚不清楚血清固定现象表明患者体内有持续性感染还是代表了一种感染诱发的持久性自身免疫反应，对血清固定患者需不需要治疗、如何治疗仍存在争议。早期研究结果显示，大剂量青霉素治疗并不能改善血清固定。事实上，血清固定患者非梅毒螺旋体抗原试验可能终生阳性。由于血清固定患者多伴有细胞免疫抑制，有观点认为在临床治疗中对该类患者在规则应用抗生素的同时应更多关注患者的免疫学状态，必要时制定个性化免疫学干预方案，但相应的免疫干预治疗的特异性的分子靶标尚不明确。
2.1 血清固定患者体内是否存在可逃逸机体免疫的存活梅毒螺旋体？
未治疗的二期梅毒患者在经历全身包括神经系统、内脏、骨骼等多器官多部位的梅毒螺旋体扩散增生后2～8周内，大量梅毒螺旋体被杀灭，皮损消退，进入无症状的潜伏期，提示健全的免疫应答在机体抗梅毒免疫中发挥重要作用。但感染后的最初4年内，特别是第1年内，25%患者可再次出现梅毒螺旋体血症或临床皮损，提示宿主免疫系统不能完全根除或控制梅毒螺旋体，这与梅毒梅毒螺旋体多种免疫逃避机制造成慢性感染有关，如梅毒螺旋体外膜不含脂多糖、而有抗原性的膜蛋白位于外膜下方，不易被宿主免疫细胞上模式识别受体（patternrecognitionreceptors，PRRs）识别；在宿主体内增生缓慢；进入宿主某些免疫赦免部位如神经系统、眼、胎盘等；诱发宿主产生调节性T淋巴细胞（Treg），下调宿主免疫应答；梅毒螺旋体膜蛋白TprK基因V区在感染过程中不断产生变异，逃避宿主免疫反应；部分梅毒螺旋体群体与宿主体内调理性抗体结合较差，可逃避巨噬细胞吞噬等[26]。梅毒螺旋体IgM抗体(Tp-IgM)是梅毒感染后机体最早出现的特异性抗体，只要有活的梅毒螺旋体，Tp-IgM就会维持在一定的水平。而Tp-IgM的消失提示体内没有活的梅毒螺旋体存在，可以推测无梅毒传染性，因此Tp-IgM可以作为梅毒疗效判断的指标。值得注意的是，最近Lin等[27]分别采用胶体金免疫层析法(GICA-IgM)和FTA-ABS-IgM法，在按推荐疗程治疗1年后发生血清固定的441例患者中检测出Tp-IgM，两种方法检测的阳性率分别为36.01%和34.55%。该研究结果提示按推荐疗程治疗1年后36%的血清固定患者体内仍有梅毒螺旋体存活，仍有复发梅毒可能，需要进一步治疗。
2.2 血清固定是否为感染诱发的持久性自身免疫反应？
用非梅毒螺旋体抗原试验评价疗效的一个关键问题是aCL滴度在多大程度上反应梅毒疾病活动度。非梅毒螺旋体抗原试验采用的抗原是心磷脂，检测到的是受损组织释放的心磷脂所对应产生的aCL-IgG和IgM抗体。尽管一直以来非梅毒螺旋体抗原试验的aCL滴度被认为与梅毒病情活动相关，但病原体感染诱发机体产生aCL同样见于艾滋病、肝炎、结核、麻风等感染性疾病[28]。另一方面，正常C57/BL小鼠可产生aCL，且给予雌激素后aCL产生水平增加。血清固定患者aCL滴度一般≤1∶8，同样的aCL低滴度持续甚至终生阳性也常见于抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病和心脑血管疾病。因此Seña等开始质疑高滴度（≥1∶32）与低滴度(≤1∶8)aCL在反映梅毒螺旋体感染活动病情方面是否一致、梅毒血清固定是否为梅毒螺旋体感染诱发的一种机体持久性自身免疫反应。
3 结语
目前梅毒治疗后血清固定现象在临床上并非少见，其发病机制尚不明确。近年来对细胞免疫学的研究显示，血清固定患者存在免疫失衡和细胞免疫抑制，应联合免疫调节治疗，但特异性免疫调节治疗的分子靶标尚不明确。对梅毒治疗后血清固定患者、治疗后RPR阴转患者免疫调节机制差异的深入认识有望为探求新的治疗手段提供思路。
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