过敏会诱发心梗吗？什么是Kounis 综合征？
请大家先看2个病例：
病例1
患者男性，32岁，因"胸闷、气短3 h，一过性神志不清1 h"入院。患者3 h前进食鲫鱼汤100 ml，5 min后出现胸闷、气短，伴面部麻痒，1 h前出现意识丧失，血压60/40 mmHg。当地医院给予升压药物(具体药物及剂量不详)等抢救，20 min后患者神智恢复，仍持续胸闷、气短，无胸痛、咳嗽、咳痰及喘息，后转入我院。入院查体：体温37.7 ℃，脉搏113次/min，呼吸20次/min，血压125/83 mmHg。颜面部皮肤潮红，可见散在小丘疹及抓痕。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率113次/min，心律齐。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。下肢无水肿。急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.1 mV，无病理性Q波。急查血常规示白细胞11.7×10/L，嗜酸性粒细胞0.8×10/L。心肌坏死标志物升高：肌红蛋白344.2 μg/L (正常参考值17.4～105.7 μg/L),肌钙蛋白I 0.98μg/L (正常参考值0～0.04 μg/L)，肌酸激酶同工酶(CK－MB)11.2 μg/L(正常参考值0.3～4.0 μg/L)，随机血糖13.6 mmol/L,血钾2.96 mmol/L,血清肌苷124 μmol/L(59～104 μmol/L)。
入院诊断：急性冠状动脉综合征。
口服负荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，之后给予阿司匹林100 mg(1次/d)、氯吡格雷75 mg(1次/d)和阿托伐他汀钙20 mg(1次/d)，并皮下注射低分子肝素钙5 000 U(1次/12 h)，纠正低钾血症等治疗。治疗后患者胸闷、气短逐渐消失，入院次日复查心电图、血糖、血钾和肌苷均恢复正常，入院第3天口服葡萄糖耐量试验结果正常。入院后心肌坏死标志物逐渐恢复正常。
本例患者进食鲫鱼汤后面部有过敏症状，并发生一过性休克，查体面部潮红，可见少量小丘疹及抓痕，血常规示嗜酸性粒细胞明显升高，患者同时有胸闷、气短，心电图及心肌坏死标志物提示非ST抬高型下壁心肌梗死，但冠状动脉造影未见异常。因此，该病例修改诊断为Kounis综合征(Ⅰ型)。
病例2
患者男，45 岁。既往无高血压及糖尿病等病史，否认吸烟饮酒嗜好。患者因上呼吸道感染至我院就诊，予静脉滴注美洛西林治疗，大约20 min 后，出现胸骨中下段剧烈疼痛及呼吸困难，伴有全身大量出冷汗、恶心及呕吐大量胃内容物。急诊以“胸痛原因待查”收入院。体格检查：神志清楚，血压70/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身皮肤苍白出冷汗，口唇肿胀，全身泛发性水肿性红斑，高于皮面，抚之碍手。双肺呼吸稍急促，未闻干湿啰音。心率112 次/min，律齐，未闻病理性杂音。双下肢无水肿。
实验室及辅助检查： 外周血白细胞计数13.2×109/L[（正常值（4.0～10.0）×109/L，以下同），嗜酸性粒细胞计数1.28×109/L[（0.05～0.5）×109/L]，肌钙蛋白T 0.65 μg/L（0.02～0.13μg/L）。12 导联体表心电图示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段弓背向上抬高0.2～0.4mV。
诊断：Kounis 综合征
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概述
1991年Ｋounis和Ｚavras首次描述了一组相似表现的疾病，包括存在过敏反应、伴随肥大细胞激活，并且诊断为急性冠状动脉（冠脉）综合征。2003年有研究人员将此类疾病称为Ｋounis综合征，亦称为过敏性心肌缺血综合征。它与肥大细胞激活、脱颗粒，释放出大量生物胺、活性酶、及细胞因子等炎性介质，诱发冠状动脉痉挛、冠状动脉斑块糜烂、破裂和冠状动脉支架内血栓形成等相关。
Ｋounis综合征的临床表现主要包括两方面，1 急性冠脉综合征相关表现，如胸痛、胸部不适、出汗、呼吸困难、心悸、晕厥等；2 急慢性过敏的表现，如皮疹、瘙痒、恶心等。和临床表现相对应，辅助检查也包括两方面，一方面符合急性冠脉综合征的表现，结合心电图、心脏血清标志物、心超等检查；另一方面为有关过敏的诊断检查，斑贴试验阳性、皮肤活检；还包括血浆组胺、类胰蛋白酶、花生四烯酸代谢产物、特异性ＩｇＥ抗体和嗜酸性粒细胞水平等的检测，但这方面检查敏感性和特异性都不高，临床检查使用比较困难。
Ｋounis综合征的诊断要点包括过敏和急性冠脉综合征表现两方面，具体包括以下几点：具备相关的病因和诱因；明确诊断的急性心肌缺血；具有急性过敏表现和疾病；重复接触过敏原后复发；排除其他病因。
根据冠状动脉造影结果可以分三型：
Ⅰ型 冠状动脉正常型：患者冠状动脉正常或接近正常，无冠心病易患倾向，单纯急性过敏反应引起冠脉痉挛，心肌酶及肌钙蛋白不升高或者冠脉痉挛致急性心肌梗死心肌酶及肌钙蛋白升高。
Ⅱ型 冠状动脉粥样硬化型：已存在冠状动脉粥样硬化的患者，急性过敏反应既可引起冠脉痉挛又可以造成斑块糜烂和破裂表现为心肌梗死。
Ⅲ型 冠状动脉支架内血栓型：药物洗脱支架置入后出现过敏反应及支架内血栓。
Ｋounis综合征本质上是过敏反应导致的急性冠脉综合征，可引起冠脉痉挛、斑块破裂甚至支架内血栓形成。影响Ｋounis综合征的预后因素包括Ｋounis综合征的类型、是否存在并发症、过敏原的情况等。相对来说，Ⅰ型预后最好，Ⅲ型预后最差。对于存在急性心肌梗死并发症的患者预后肯定较差。而和过敏原接触越多、越长、越密切，越容易发病，预后也较差。
Kounis 综合征患者的治疗，必须同时紧急救治急性心肌缺血和急性过敏性反应，虽然两者均有各自的诊疗指南，但至今尚缺乏相关的循证医学研究。从以往的病例报道经验所见，Ⅰ型患者经抗急性过敏性治疗常可取得满意疗效，而Ⅱ型和Ⅲ型 患者必须同时进行抗急性心肌缺血治疗才能使病情得到缓解。
救治急性心肌缺血时，酌情按急性冠状动脉综合征相关指南进行治疗，但必须合理应用阿司匹林、硝酸酯类、肝素、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、阿片受体激动剂和植入冠状动脉支架，必要时需做皮肤敏感试验、脱敏治疗等。
参考文献：
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常书福,钱菊英.Kounis综合征的研究现状.中国临床医学.2016,23(1):108-109
张倩，张海涛.Kounis 综合征研究进展.中国分子心脏病学杂志. 2013 (4) :643-646