糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识( 2018 年)
糖皮质激素主要与细胞质中的糖皮质激素受体结合而发挥其生物学或药理作用，其对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，对细胞免疫的抑制作用更为突出，大剂量使用时还能明显抑制体液免疫过程，使抗体生成减少，糖皮质激素类药物的超大剂量使用则有直接的淋巴细胞溶解作用。糖皮质激素的生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d，由于不同剂量的药理作用不同，患者对糖皮质激素的敏感性也有差异，因此临床用药要遵从个体化原则。
临床上使用糖皮质激素时应注意其不良反应，其主要不良反应包括感染、高血压、高血糖、高血脂、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、无菌性骨股头坏死、白内障、体重增加、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常等。糖皮质激素在多种皮肤病的治疗中发挥关键作用，临床上除了常见的天疱疮、类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫性皮肤病需应用糖皮质激素外，其他与免疫相关的皮肤病的治疗中也广泛应用，如重症药疹、血管炎等。
糖皮质激素的应用包括全身用药( 静脉注射、肌肉注射和口服) 和局部用药( 局部皮肤外用、关节腔注射、眼内注射、皮损内注射等) 。糖皮质激素可分为5 个剂量组范围: 1小剂量: 泼尼松≤7.5mg /d; 2中等剂量: 泼尼松7.5-30mg/d; 3大剂量: 泼尼松30-90mg /d;4超大剂量: 泼尼松≥90mg /d; ( 5) 冲击疗法: 甲泼尼龙1000mg /d，静脉滴注，连用3 d。有学者认为，250 mg /d 或500mg/d 甲泼尼龙的疗效与1000mg/d 相当，且不良反应少，临床应用更广泛。在应用糖皮质激素前，尤其大剂量应用前应进行相关的必要检查，以提高用药安全性，并定期随访患者。本文尚不能涵盖所有使用糖皮质激素治疗的自身免疫性皮肤病。糖皮质激素外用疗法也不列入本文探讨范围。
1 结缔组织疾病
1. 1 红斑狼疮
1. 1. 1 皮肤型红斑狼疮( 推荐等级C) : 皮肤型红斑狼疮( cutaneous lupus erythematosus，CLE) 包括急性( acute CLE，ACLE) 、亚急性( subacute
CLE，SCLE) 和慢性皮肤型红斑狼疮( chronic CLE，CCLE) 。CCLE 包括盘状红斑狼疮( discoid lupus erythematosus，DLE) 、深在型红斑狼疮［即狼疮性脂膜炎( lupus erythematosuspanniculitis，LEP ) ］、肿胀性红斑狼疮(lupuserythemataststumi-dus，LET) 和冻疮样狼疮，口服糖皮质激素
并非上述疾病的一线治疗方案。LEP是一种少见的CLE 类型，占CLE 的1% ～ 3%，可单独存在也可与DLE 和系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus，SLE) 并发，且有50%的可能性发展为SLE。抗疟药物的应用仍然是一线治疗方案，但并发SLE 的LEP 或对抗疟药及免疫抑制剂不敏感或不耐受者可采用全身糖皮质激素治疗，治疗多采用中等剂量，此外糖皮质激素联合抗疟药在很多LEP 患者的治疗中疗效满意。
1. 1. 2 系统性红斑狼疮: SLE 包括轻、中、重型。
( 1) 轻型SLE ( 推荐等级C): SLEDAI 评分( SLE 活动指数) 5-9 分，口服糖皮质激素并非一线治疗方案，非甾体抗炎药( non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、抗疟药、局部应用糖皮质激素治疗无效者可全身应用糖皮质激素( 泼尼松5-10mg/d 或甲泼尼龙4-8mg/d ) ，可减轻临床症状。
( 2) 中、重型SLE ( 推荐等级A) : 中度( SLEDAI 评分10-14分) 、重度( SLEDAI评分≥15 分) 为疾病活动期，临床症状较重，有明显的内脏受累，其治疗分为两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏的损害，糖皮质激素为一线治疗方案，推荐剂量泼尼松1 mg /( kg·d) ，通常分2-3次服用，病情稳定后2 周起逐渐减量。对有重要脏器受累乃至出现狼疮危象的患者，可以使用甲泼尼龙冲击疗法。
1. 2 皮肌炎( 推荐等级A)
1. 2. 1 成人皮肌炎: 无论患者有无系统受累，治疗的初始剂量均为泼尼松1 mg/( kg·d) ，治疗4-6 周后疗效不满意者( 肌力无恢复、肌酶无下降) 可增加用药剂量至1. 5 mg/( kg·d) ，继续治疗4 周，无效者可考虑冲击疗法。炎性肌病目前尚无标准的减量方案，但常用与下述方案类似的减量方案。假设患者开始用60 mg/d 的泼尼松治疗并维持6 周，则每周减少10 mg /d，直至剂量减至40mg/d; 泼尼松40mg/d 治疗维持1 周后每周减量5mg/d，直至剂量减至20mg/d; 泼尼松20mg/d维持治疗1 周后每周减量2. 5 mg/d ，直至剂量减至10 mg/d; 泼尼松10 mg/d 维持治疗1 周后每2 周减量1 mg/d，直至剂量减至5 mg/d。该减量方案约需要26 周(包括初始6 周的治疗) ，部分患者需要1 ～ 2 年，甚至更长的时间。如果患者出现糖皮质激素诱发的肌病或病情复发，则可能需要调整减量方案。如果疾病控制良好，则可考虑继续逐渐减少泼尼松用量。部分患者需长期用小剂量糖皮质激素维持治疗，应每4-8 周评估1次治疗效果，患者症状恶化时应增加评估次数。
仅用免疫抑制剂对患者的肌力恢复无明显疗效，患者无系统受累时可不加用免疫抑制剂，但对于糖皮质激素用量较大者［超过1.0mg/( kg·d) ］ 通常加用一种免疫抑制剂，以协助糖皮质激素减量。常用免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、吗
替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺或甲氨蝶呤。
伴随系统受累的皮肌炎( 如间质性肺炎) 的患者应早期应用免疫抑制剂，多采用环磷酰胺，用法为0.2g 静脉滴注隔日1 次或0.4g 静脉滴注每周1次，也可每月1 次静脉滴注，剂量为0.8-1.0g/m2 ( 体表面积) ，连续6个月。由于甲氨蝶呤存在潜在的肺部损害风险，一般不用于伴发间质性肺炎的患者。因急进性间质性肺炎而即将发生呼吸衰竭的患者应静脉使用大剂量糖皮质激素进行冲击治疗，随后恢复至冲击治疗前的用药水平。通常需再加用一种免疫抑制剂( 常为环磷酰胺) ，并且于治疗后6个月更换为吗替麦考酚酯，或者先使用吗替麦考酚酯，患者病情不改善者更换为环磷酰胺。
1. 2. 2 儿童皮肌炎: 儿童皮肌炎的治疗方法与成人的方案有所不同。常用方案为大剂量糖皮质激素口服或静脉滴注联合甲氨蝶呤的应用，疗效优于单用糖皮质激素。甲泼尼龙15-30 mg/kg 连用3d 改用泼尼松龙1-2mg/kg·d) ，甲氨蝶呤起始剂量为15-20 mg/( m2·周) /。患儿需同时使用叶酸( 1mg/d) 以减少药物的毒性反应。病情控制后减量或停用糖皮质激素，但应继续使用甲氨蝶呤。8%的患儿会出现无症状性间质性肺炎，因此所有患儿均需进行肺功能检测，包括一氧化碳弥散量/。年幼儿童肺功能检查很困难，高分辨CT有助于间质性肺炎的早期发现，但不推荐反复检查。由于儿童皮肌炎可并发心脏病，故定期检查心电图和超声心动图至关重要，心脏受累的高危因素包括高血压、长期大剂量使用糖皮质激素、病情长期处于活动期。儿童患者治疗2-3 年后，30%-50%的患者可达到临床缓解，其并发症少且致死率小于4%。约41%-60%的患者出现反复发作的态势，且钙沉着、肌肉无力、肌肉萎缩等不良反应很常见。肌肉萎缩、钙沉着与急性期病程长和糖皮质激素剂量不足有关。
1. 2. 3无肌病性皮肌炎: 无肌病性皮肌炎( amyopathic dermatomyositis，ADM) 是皮肌炎的一种特殊亚型，具有典型的皮肌炎的皮肤改变，包括双上眼睑紫红斑或双手Gottron丘疹，但无肌炎的客观指标异常，如血清肌酶、肌电图和肌活检异常等。目前尚无评估ADM 治疗效果的随机双盲对照临床试验。( 1) 无并发症的ADM 一线治疗方案为抗疟药的应用，抗疟药无效者可全身应用糖皮质激素，一般采用中等剂量，病情控制后逐渐减量，不推荐早期应用糖皮质激素。( 2) 有并发症的ADM 最常见的并发症为间质性肺炎，包括快速进展型、慢速进展型和无症状型。高分辨CT 检查发现有肺间质病变时，即使没有明显的临床症状也需积极治疗，常用三联疗法，即大剂量糖皮质激素联合环孢素、吗替麦考酚酯治疗。
AMD 患者中出现抗MDA-5 抗体则往往预示出现快速进展型肺间质病变，且多在皮肤和肌肉症状出现前出现肺部症状，快速进展型死亡率高达40%～50%，需要多次间断应用大剂量激素冲击联合免疫抑制剂。
1. 2. 4 伴发肿瘤的皮肌炎: 皮肌炎易伴发肿瘤，15%-30%的患者伴发潜在的恶性肿瘤。皮肌炎并发肿瘤的总体相对危险度是4.66，皮肌炎诊断后1 年内发生肿瘤的相对危险度为17.29，1-5 年内为2.7，5 年后为1.37，即绝大多数患者在皮肌炎诊断1 年内发生恶性肿瘤。值得注意的是，小于45岁和大于45岁的患者恶性肿瘤的发病率相当。
发生的肿瘤类型在不同国家和地区存在异质性，肺癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、非霍杰金淋巴瘤等在欧美国家多见，而中国以鼻咽癌多见。发现肿瘤的皮肌炎患者应及时针对肿瘤进行治疗，未发现者应定期随访。针对肿瘤的治疗并不能缓解皮损和肌肉症状，仍需联合其他治疗方案，其他治疗手段与不伴肿瘤的患者相似。肿瘤的复发往往伴随皮损和肌肉症状的加重。
1. 3 系统性硬化症
2013 年美国风湿病学会(American College of Ｒheumatology，ACＲ) 和欧洲抗风湿病联盟(European League Against Ｒheumatism，EULAＲ) 共同发表了系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc) 分类标准。根据临床表现的不同可将SSc 分为局限性-皮肤型系统性硬化症(limited cutaneous systemic
sclerosis，lcSSc) 和弥漫性-皮肤型系统性硬化症SSc ( diffuse cutaneous systemicsclerosis，dcSSc) 。
1. 3. 1 LcSSc ( 推荐等级B，适用于皮肤肿胀期、硬化早期) : LcSSc 是硬化性疾病病谱中的一型，主要累及皮肤及相邻的组织如脂肪、筋膜、肌肉和骨骼，但内脏器官不受累，包括局限性硬斑病、泛发性硬斑病、线状硬斑病、深在性硬斑病和嗜酸性筋膜炎。
严重的皮肤受累或累及皮下脂肪、筋膜、肌肉、骨骼者可考虑口服糖皮质激素类药物，成人患者可采用甲泼尼龙0.5-1 mg/( kg·d) 口服2～4 周，以后逐渐减量; 儿童患者甲泼尼龙用量为0.5-1mg/( kg·d) ( 最大剂量为60 mg/d) ，口服2-4 周。一般治疗3 周才出现明显疗效，且1/3 的患者治疗后复发。嗜酸性筋膜炎的一线治疗方法为口服糖皮质激素类药物，至少3 个月才出现疗效。
1. 3. 2 DcSSc ( 推荐等级D) : DcSSc是多器官受累的自身免疫性结缔组织疾病，虽然糖皮质激素对结缔组织疾病疗效确切，但不推荐用于DcSSc 的治疗，特别对于皮肤硬化治疗无效，因为糖皮质激素应用剂量超过15 mg /d 时会增加肾危象的风险。
目前皮肤硬化的治疗仍很棘手，尚缺乏大规模的临床研究的资料，有个案报道显示UVA1、PUVA、体外光化学疗法、甲氨蝶呤对早期皮肤硬化有一定疗效。SSc 患者器官受累的治疗不在本文详述。
2 自身免疫性大疱性疾病
2. 1 天疱疮( 推荐等级A)
系统性应用糖皮质激素是寻常型天疱疮的一线治疗方案，治疗后病情控制一般需要数周，完全消退则需要治疗数月，停止治疗需要1-2 年以上。目前评估天疱疮病情严重程度的指标多采用天疱疮疾病面积指数( PDAI) 。轻度患者( PDAI 0-8 分) 用药的初始剂量为0.5mg/( kg·d) ，中度患者(PDAI ＞ 9 分) 用药的初始剂量为1. 0mg/( kg·d) ，如果治疗后2 周内病情不能控制，糖皮质激素剂量可升至1. 5 mg/( kg·d) ，不需继续增加剂量。重度患者( PDAI 25 分) 用药的初始剂量为1. 5 mg/( kg·d) 。
病情控制后即开始减量。用药量为60-90 mg /d时建议每周减量20%，用药量40-60 mg/d 时，每2周减量10mg/d; 用药量为20～40 mg/d，每月减量5 mg/d，药量减至20mg/d 时每3个月减量5 mg/d，减至0.2mg/( kg·d) 或10mg/d时可作为长期维持量，部分患者可用更低剂量维持。糖皮质激素和免疫抑制剂联合使用时应首先降低糖皮质激素的剂量，减至中等剂量时可逐渐降低免疫抑制剂的剂量。如果治疗期间出现抗桥粒芯蛋白1，3水平升高而无新发水疱则应密切随访，暂不减少或增加药物剂量。如果在减量过程中新发水疱数量＜3个，可首先选择强效糖皮质激素类药物外用; 用药1 周后病情未控制且仍有新发水疱1-3 个者，可将糖皮质激素的剂量提升至减量前水平，如果新发水疱＞3 个，则糖皮质激素的剂量应提升至前两个剂量水平。
2. 2 大疱性类天疱疮( 推荐等级A)
大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP )分为局限性和泛发性，局限性BP 和泛发性BP 的治疗方案不同，局限性BP 以糖皮质激素药物外用为主，治疗3 周无效者可口服小剂量糖皮质激素。泛发性BP 推荐的药物起始剂量为0.5mg/( kg.d)，治疗1 周后病情未得到明显控制者可将糖皮质激素加量至0.75mg / ( kg.d) 。用药1 ～3 周后病情仍得不到控制者可继续加量至1.0mg/( kg.d) 。若仍不能控制病情，不建议继续增加糖皮质激素的剂量，因为增加剂量不会增加疗效，反而会增加不良反应，此时可考虑加用免疫抑制剂。一旦患者水疱、大疱得到控制，继续治疗2 周后糖皮质激素开始减量。糖皮质激素应用的总疗程为2 年左右，药物减量过程中出现抗BP180 升高而无新发水疱者可密切随访，药物暂不减量或加量。如果出现复发，应恢复到减量前的剂量水平，或根据具体情况制定治疗方案。
3 其他免疫相关性疾病
3. 1 重症药疹( 推荐等级A)
重症药疹主要包括重症多形红斑( Stevens-Johnson 综合征) 、中毒性表皮坏死松解( toxic epidermal necrolysis，TEN) 、伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹( drug rash witheosinophil and systemic symptoms，DＲESS) /药物超敏反应综合征( drug-inducedhypersensitivity syndrome，DIHS) 等。糖皮质激素仍是该类疾病的一线治疗药物，但由于文化和地域差异，国内外对糖皮质激素的治疗剂量有所不同。多数学者主张及早采用大剂量糖皮质激素以控制病情，促进皮损愈合，缩短病程及降低病死率。应根据病情的严重程度确定糖皮质激素的初始量，病情重者可考虑给予较高的初始量，以便尽快达到最大控制量。病情早期有水肿性红斑皮损者糖皮质激素疗效更好，当病情进展形成大片糜烂时，仅增大糖皮质激素剂量并不能收到好的治疗效果。泼尼松应用的剂量高达1. 5 mg ( kg·d) ，病情仍然控制不佳者需联合使用免疫球蛋白静脉注射，一般推荐免疫球蛋白剂量为0. 4 g / (kg·d) ，连用3～5 d。联合治疗的患者较单用糖皮质激素治疗的患者能更早地控制疾病的进展。当病情控制后糖皮质激素快速减量，一般在4 ～ 6 周内糖皮质激素减停( DＲESS 除外) 。根据欧洲严重皮肤不良反应研究会和全球20 个国家50 名药物超敏反应专家的推荐意见，地塞米松静脉滴注剂量为1. 5 mg( kg·d) ，或甲泼尼龙1 g冲击治疗3 d［19-20］，可大大降低患者的死亡率。
DＲESS 是一种罕见的、多器官受累的药疹，与其他药疹不同的是，DＲESS 具有潜伏期长、早期诊断困难、停用可疑药物后皮损仍持续加重、与人类疱疹病毒6 型( human herpesvirus 6，HHV6) /巨细胞病毒( cytomegalovirus，CMV) /EB 病毒相关和易复发等特点，临床表现为发热、皮疹( 面部水肿、双峰分布) 、淋巴结肿大、血液学改变( 嗜酸性粒细胞增多) 和器官受累( 肝脏、肾脏和心脏等) 。糖皮质激素为主要治疗药物，推荐起始剂量1mg/( kg·d) ，疗程需要数周或数月，且糖皮质激素减量要缓慢，停药时间远长于其他类型药疹。病情危重者可静脉注射免疫球蛋白和抗病毒药物治疗。
此外，肿瘤坏死因子拮抗剂治疗重症药疹国内外均有报道，其临床疗效较好且不良反应少，可酌情应用，但目前尚缺乏大规模随机双盲临床试验的支持证据。
3. 2 抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎( 推荐等级A)
抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmicantibodies，ANCA) 相关血管炎( anti-neutrophil cytoplasmic antibody related vasculitis，AAV)的治疗包括诱导治疗和缓解治疗，诱导治疗多采用大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗(环磷酰胺) 或利妥昔单抗，即口服较大剂量的泼尼松龙1 mg/( kg·d) ，病情控制后快速减量，至12 周时减至15 mg /( kg·d) 。环磷酰胺用量15 mg /kg，每2周1次，病情控制后改为每3周1次，疗程3～6个月，总剂量不超过25 g。利妥昔单抗375mg / ( m2·周) ，连用4 周。病情严重者可考虑甲泼尼龙冲击治疗( 250～500 mg) 联合环磷酰胺的应用。缓解治疗可停用环磷酰胺，改用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤，并逐渐减量。
3. 3 白塞综合征( 推荐等级C)
由于病变严重程度不同及受累器官不同，治疗方法也不相同。口腔生殖器溃疡、毛囊炎样皮损、结节性红斑均不是全身应用糖皮质激素的适应证。根据欧洲风湿病联合会( EULAＲ) 推荐的不同病变的治疗方案，对炎性眼病累及眼后部和消化道病变者可考虑系统口服糖皮质激素，急性期主张大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，病情较重和急进性器官受累( 特别是伴有神经系统受累)者可考虑甲泼尼龙冲击治疗。
4 结语
糖皮质激素在免疫相关性皮肤病的治疗中应用广泛，在多数疾病的治疗中属于一线治疗药物，但在某些疾病如轻型SLE、弥漫性皮肤型SSc 中不推荐使用，对有些疾病的疗效和安全性尚有待于开展大规模随机双盲临床试验加以证实。
转发自：中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫性疾病亚专业委员会，糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识( 2018 年).中华临床免疫和变态反应杂志.2018.