【指南】过敏性紫癜中医诊疗指南
过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征。以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛和肾脏损伤( 血尿、蛋白尿等) 为主要临床表现。本病一年四季均可发生，但以冬春季发病较多。各年龄段均可发病，以学龄儿童最多见，3～ 14岁为好发年龄。男孩多于女孩，男女发病比例大约为( 1． 4 ～ 2) ∶ 1。古代医籍中的紫癜、紫癜风、葡萄疫、肌衄等病证，与本病相似。
诊断
1． 1 诊断要点
1) 发病前可有上呼吸道感染或服食某些食物、药物等病史。
2) 发病较急，紫癜多见于下肢远端及臀部，对称分布，形状不一，高出皮面，压之不退色。可伴有荨麻疹、血管神经性水肿、游走性大关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等。
3) 血小板计数多数正常或升高，出血、凝血时间、血块收缩时间均正常。
4) 应注意定期检查尿常规，可有镜下血尿、蛋白尿等肾脏损伤表现。肾组织活检可确定肾脏病变性质。
1． 2 实验室检查
血常规、尿常规、粪常规及隐血试验、肝肾彩超、24 h 尿蛋白定量、尿放免、尿NAG 酶、尿红细胞形态、毛细血管脆性试验、血块收缩试验、凝血五项、肝肾功能、免疫学检查、过敏原筛查等。
1． 3 鉴别诊断
本病可与特发性血小板减少性紫癜、链球菌感染后肾小球肾炎、风湿性关节炎、急腹症、急性肾炎、IgA 肾病等疾病相鉴别。
2 辨证
2． 1 过敏性紫癜
1) 风热伤络证
紫癜以下肢和臀部为多，可伴荨麻疹，也可见于上肢，对称分布，颜色较鲜红，大小形态不一，可融合成片，或有痒感; 并可见关节肿痛、腹痛、便血、尿血等症，前驱症状多为发热、微恶风寒、咳嗽、咽红、鼻衄、全身不适、食欲不振等; 舌质红，苔薄黄，脉浮数。
2) 血热妄行证
起病急，皮肤瘀斑密集，甚则融合成片，色鲜红或紫红; 可伴发热面赤、口干、渴喜冷饮、心烦失眠、衄血、便血或大便干结、小便黄赤;舌质红，苔黄略干，脉数有力。
3) 湿热痹阻证
皮肤紫斑色黯，或起疮，多见于关节周围，伴有关节肿痛灼热，尤以膝、踝关节多见，四肢沉重，肢体活动受限; 可伴有腹痛、纳呆、渴不欲饮、大便不调、便血、尿血; 舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
4) 阴虚火旺证
起病缓，病程长，皮肤紫癜时发时止，瘀斑色暗红; 可伴低热盗汗、手足心热、心烦不宁、口燥咽干、头晕耳鸣、尿血; 舌红少津，脉细数。
5) 气不摄血证
病程较长，紫癜反复发作，隐约散在，色淡，形体消瘦，面色不华，体倦乏力，头晕心悸，食少纳呆，便溏; 舌淡，苔薄白，脉细弱或沉弱。
2． 2 紫癜性肾炎
1) 风热夹瘀证
起病急，皮肤紫斑，以下肢和臀部为多，对称分布，颜色鲜红，呈斑丘疹样，大小形态不一，可融合成片; 可伴有发热、微恶风寒、咳嗽、流浊涕、咳黄痰、咽鲜红、鼻衄、尿血、便血; 舌体瘀斑，苔薄黄，脉浮数。
2) 血热夹瘀证
发病急骤，皮肤瘀点瘀斑密布，此起彼落，色深紫红，甚则融合成片; 可伴有心烦、口干欲饮、鼻衄、齿衄、便血、便秘、小便短赤; 舌红绛或有芒刺，舌下脉络迂曲，苔薄黄或黄厚，脉数有力。
3) 阴虚夹瘀证
起病较缓，病程较长，紫癜时发时隐，色暗红，或紫癜已消退，低热，潮热盗汗，手足心热，口干喜饮，夜寐不安，咽暗红，大便干燥; 舌红少津，舌体瘀斑，少苔或无苔，脉细数。
4) 气阴两虚夹瘀证
起病较缓，病程较长，紫癜时发时隐，色暗红，或紫癜已消退，自汗盗汗，咽干唇裂，口渴喜饮，五心烦热，面色潮红，午后潮热，平日易感冒，倦怠乏力，少气懒言，纳差食少; 舌体瘀斑，舌红少津，少苔，脉细无力。
3 治疗
3． 1 治疗原则( 推荐级别: E)
本病的治疗不外祛因和消斑两方面，可标本同治，症因兼顾。早期当以祛邪为主，迁延期则当顾护气阴为本，消除紫癜为标。实证以清热凉血为主，随证配用祛风通络、缓急和中; 虚证以滋阴降火、益气摄血为主。紫癜为离经之血，皆属瘀血，故活血化瘀贯穿始终。
由于本病常见复发，是标证虽去而内脏功能尚未恢复之故，因此，紫癜消退后若有肾脏损害者，仍应继续调治，方能获得远期疗效。患儿应避免接触各种过敏源; 出血量多时，应限制活动; 忌辛热饮食，有消化道出血时，应禁食; 同时应防治感染，驱除体内寄生虫。
3． 2 分证论治
3． 2． 1 过敏性紫癜
1) 风热伤络证( 推荐级别:D)
治法: 祛风清热，凉血安络。主方: 银翘散加减。常用药: 金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、紫草、茜草、生地黄、牡丹皮等。加减: 若皮肤瘙痒者，加白鲜皮、牛蒡子、地肤子、浮萍、蝉蜕; 咳嗽者，加桑叶、菊花、前胡; 便血者，加苦参、槐花炭; 腹痛者，加广木香、赤芍; 尿血者，加藕节炭、白茅根、大蓟、小蓟、旱莲草; 关节肿痛者，加秦艽、防己、怀牛膝。
2) 血热妄行证( 推荐级别: D)
治法: 清热解毒，凉血化斑。主方: 犀角地黄汤加味。常用药: 水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍等。加减: 若皮肤紫斑多者，加丹参、荆芥、忍冬藤; 便血者，加生地榆、血余炭、槐花炭; 腹痛者，加广木香、白芍药; 尿血者，加大蓟、小蓟、白茅根、旱莲草; 关节肿痛者，加忍冬藤、海风藤、怀牛膝;便秘者，加生大黄( 后下) ; 目赤者，加青黛、菊花。
3)湿热痹阻证( 推荐级别: D)
治法: 清热利湿，化瘀通络。主方: 四妙丸加味。常用药: 黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、生白术、木瓜、紫草、桑枝、独活等。加减: 若关节肿痛、活动受限者，加赤芍、鸡血藤、忍冬藤、海风藤、牛膝; 泄泻者，加葛根、黄连、马鞭草; 尿血者，加小蓟、石韦、白茅根; 腹痛较甚者，可配用芍药甘草汤缓急止痛。
4) 阴虚火旺证( 推荐级别: D)
治法: 滋阴清热，凉血化瘀。主方: 大补阴丸加减。常用药: 熟地黄、龟板、黄柏、知母、牡丹皮、牛膝、蜂蜜等。加减: 若腰膝酸软甚者，加山茱萸、枸杞子、女贞子; 尿血色红者，可另吞服琥珀粉、三七粉; 低热者，加银柴胡、地骨皮以清虚热; 盗汗者，加煅牡蛎、煅龙骨、五味子以敛汗止汗。
5) 气不摄血证( 推荐级别: D)
治法: 健脾益气，和营摄血。主方: 归脾汤加减。常用药: 党参、黄芪、白术、当归、龙眼肉、茯神、酸枣仁、远志等。加减: 若腹痛便血者，加乌梅、白芍、防风炭、生地榆; 出血不止者，加鸡血藤、血余炭、阿胶; 兼有风邪表证者，可酌加荆芥、防风、牛蒡子等疏风解表之品，但用量不宜大，以防化燥伤阴。
3． 2． 2 紫癜性肾炎
1) 风热夹瘀证( 推荐级别: E)
治法: 祛风清热，活血化瘀。主方: 连翘败毒散加减。常用药: 当归、连翘、黄芩、麦冬、柴胡、前胡、生地黄、黄连、甘草等。加减: 若皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子等; 腹痛者，加木香、芍药; 便血者，加生地榆、苦参、槐花炭; 尿血者，加藕节炭、白茅根、大蓟、小蓟、旱莲草。
2) 血热夹瘀证( 推荐级别: D)
治法: 清热解毒，活血化瘀。主方: 犀角地黄汤加味。常用药:水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、栀子、黄芩、紫草、连翘、甘草等。加减: 若皮肤紫斑多者，加知母、栀子、藕节炭、茜草炭、仙鹤草; 鼻衄量多者，可酌加白茅根、炒蒲黄( 包煎) 、仙鹤草、三七粉( 吞服) ; 齿衄者，加藕节炭; 尿血者，加大蓟、小蓟; 便血者，加生地榆、益母草。
3) 阴虚夹瘀证( 推荐级别: D)
治法: 滋阴清热，活血化瘀。主方: 知柏地黄汤加减。常用药: 生地黄、牡丹皮、山茱萸、茯苓、黄柏、知母、旱莲草、牛膝、泽兰等。加减: 若低热者，加银柴胡、青蒿、地骨皮; 盗汗者，加煅牡蛎、煅龙骨、五味子; 尿血者，加白茅根、小蓟、大蓟、仙鹤草; 便血者，加生地榆、槐花炭。
4) 气阴两虚夹瘀证( 推荐级别: E)
治法: 益气养阴，活血化瘀。主方: 参芪地黄汤加减。常用药:人参、黄芪、茯苓、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻等。加减: 若口干咽燥者，加玄参、石斛、玉竹等;尿血者，加炒蒲黄( 包煎) 、藕节炭、小蓟、大蓟; 便血者，加生地榆、槐花炭等。
3． 3 中药成药
3． 3． 1 口服中成药
1) 雷公藤多甙片: 1 ～1． 5 mg /( kg·d) ，分2 ～3 次口服。适用于过敏性紫癜反复不愈及各型紫癜性肾炎。单纯皮肤紫癜疗程2 ～3月，紫癜性肾炎疗程3 ～6 月。( 推荐级别: D)
2) 归脾丸( 党参、炒白术、炙黄芪、炙甘草、茯苓、炙远志、炒酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣) :3 ～ 6岁1 /3 丸，6 ～ 9 岁1 /2 丸，9 岁以上1 丸，1 日2 ～ 3次。用于气不摄血证。( 推荐级别: E)
3) 荷叶丸( 荷叶、藕节、大蓟炭、小蓟炭、知母、黄芩炭、地黄炭、棕榈炭、焦栀子、白茅根、玄参、白芍、当归、香墨) : 7 岁以上儿童每次4． 5 g，1 日2 ～ 3次，空腹温开水送服。用于血热妄行证。( 推荐级别: E)
4) 肾炎康复片( 西洋参、人参、地黄、炒杜仲、山药、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹参、泽泻、白茅根、桔梗) : 每次5 片，1日3 次。适用于紫癜性肾炎气阴两虚证。( 推荐级别: D)
3． 3． 2 中药注射剂
1) 清开灵注射液( 胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角粉、板蓝根、黄芩苷、金银花。辅料为依地酸二钠、硫代硫酸钠、甘油) :0． 5 mL /( kg·d) ，加入5% 葡萄糖注射液100 ～250 mL中静脉点滴， 1日1 次，疗程4 周。用于血热妄行证。( 推荐级别: D)
2) 复方丹参注射液( 丹参) : 0． 5 mL /( kg·d) ，加入5%葡萄糖注射液100 ～ 250 mL 中静脉点滴，1日1 次，疗程4 周。用于过敏性紫癜血热妄行证及各型紫癜性肾炎。( 推荐级别: D)
①推荐级别或推荐强度分为A，B，C，D，E 5 级。强度以A 级为最高，并依次递减。
②所谓推荐级别或推荐强度只是指文献的支持程度，并不代表特别建议。
丁樱，孙晓旭，毕玲莉.中医儿科杂志,2011,7(6)
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