吵吵嚷嚷这么多年，美国怎么连全民医保也实现不了？
世 界 说
李 二
发自 北京
7月25日，美国参议院以50票通过程序性表决，将共和党参议院医改法案（Better Care Reconciliation Act，BCRA）付诸辩论和表决。在随后的好几轮投票中，共和党的几个法案都以若干本党议员的“叛变”而告失败。最终连“瘦身版废除”奥巴马医保（“skinny repeal”）的草案，也随着刚刚从脑癌中恢复的共和党大佬麦凯恩决定性的反对票而告失败。
△ 麦凯恩投反对票
这不仅标志着特朗普内阁和共和党准备了七年的对《平价医疗法案（奥巴马医保）》（Affordable Care Act，ACA）的反击陷入停滞，也彰显了共和党内部复杂的政治、意识形态分歧。本文拟简要介绍共和党医改、奥巴马医保、以及美国医疗市场的大致情况，解剖医保纷争背后复杂而困难的理念与现实选择。
在美国自己给自己买医保最亏
在ACA于2010付诸实施之前，美国医疗保险市场大概分为以下几个部分。超过60%的雇员及其家庭享受雇主赞助的医保计划，雇主和雇员的缴费比例大致是七三开。处于联邦贫困线之下的人可以免费享受国营的医疗保险Medicaid。老年人则从国家设立、私人管理的医保项目Medicare中报销医疗开支。此外，还有一批人直接在私营的保险市场上为自己购买保险。最后，是几千万没有被医保覆盖的人群。他们要么出于贫穷、失业无法购买医保；要么认为自己用不到太多医疗服务，自愿选择不参加保险以减少总体支出。
雇主赞助医保是美国医保系统的核心，也是美国特色福利国家的集中体现。尽管美国根深蒂固的个人主义与反联邦政府文化对欧洲式的社会民主主义充满敌意，但国家介入的再分配仍然无处不在。
美国税法规定雇员所得工资必须缴纳所得税和工资税，但是如果雇主把本来发工资的一部分资金用来给雇员购买医疗保险，那么这部分收入是免除任何税收的。这实际上等同于政府对医疗保险的补贴。然而这种补贴具有两种扭曲效应：1.由于大部分的雇员不但不自己为自己的医疗账单付费，甚至不直接为自己的医保付费，他们就对医疗和医保的真实成本没有很明确的概念，容易造成浪费。2.这种对雇主购买医保完全免税的补贴方法具有累退性质：工资越高，老板负担得起更昂贵的医保的员工，将会享受越高的税收补贴，这就变成了变相的穷人补贴富人。在奥巴马医保之前，如果雇员决定不享受雇主医保，而决定把增加的工资拿来自己购买私人医保，也就是成为所谓非团体消费者，他们就丧失了免税的好处。因此美国医保市场实际上在变相惩罚自己给自己购买医保的消费者。
想消除“穷人补贴富人”怪现象的奥巴马医保
奥巴马医保针对美国医保市场的问题，提出了一些解决思路。试图把尽可能多的美国人纳入某种合质量的医保覆盖之下。首先，ACA规定所有全日制员工50人以上的雇主都必须为雇员提供保险。其次，它将Medicaid的覆盖从联邦贫困线的100%扩张到133%，这就是所谓的Medicaid 扩展（Medicaid Expansion）。第三，它创造了一个高度规制的私人医保市场“Exchange”——可以把它看成是一个国营的、专门买卖医保的淘宝网。消费者（买家）可以和保险商（卖家）在这个网站上交易。最后，它提出所谓“个人条款”，要求所有人都必须有保险，否则就要缴纳一笔罚款。奥巴马医保的财政支出由面对医疗器械和富人的新税以及个人罚款承担。针对上文提到的雇主医保免税导致的问题，自2018年开始，联邦政府还会对雇主提供的过分豪华的医保征税。就像是对奢侈品征税一样。所以这门税也被形象的称作“凯迪拉克”税以缓解上文提到的穷人补贴富人的怪现象。
△ 奥巴马兜售平价医疗法案
Medicaid扩展所需要的资金，最初几年完全由联邦政府提供，随后逐渐降低到联邦提供90%，州政府提供10%。 除了共和党在国会孜孜不倦的反对，奥巴马医保的几个关键元素也受到了宪政上的挑战，被告上了最高法院。最高法院以5:4 裁定 奥巴马医保的“个人条款”合宪，但是在另一个案件中认定各州有权选择是否参加Medicaid的扩张。
综上所述，奥巴马医保由几个复杂又相对独立的部分组成，这些部分在民众中激起的印象也大大不同。Medicaid扩展哪怕在共和党占据优势的红州也很受欢迎。因为这个项目让许多困苦的美国人第一次免费享受到相对高质量的医保服务。对于正经历毒品危机的俄亥俄等州来说，奥巴马医保更让许多瘾君子可以享受美沙酮等药物的治疗，帮助他们度过人生难关。然而奥巴马医保的另一项创造“Exchange”，就没有那么受欢迎了。
为什么中产健康男性讨厌奥巴马医保
如前所说，“Exchange”实际上是奥巴马医保在各州设立的交易场所。私人保险商在这个“医保网”上向个人用户和小企业销售符合政府规定的标准化医保产品——从金牌、到银牌、到铜牌各种档次不等。越高档的产品，覆盖范围和报销比例就越高，当然保费也就越贵。这些医保产品必须包括一些非常广泛的报销项目，并且符合一种叫做“保险精算价值”（Actuarial Value, AV）的评估标准。例如，作为标准产品的“银牌保险”就必须有70%的AV，这意味着，总的来说，这款保险产品可以覆盖购买者70%的医疗花销，患者只需要自掏腰包剩下的30%。
如前所说，Medicaid扩展已经把所有低于联邦贫困线133%的家庭或个人纳入国营免费医保。奥巴马医保进一步规定，对于那些收入介于联邦贫困线133%-400%的人，在Exchange上购买医保将会获得政府的税务补贴和直接现金补贴。一但处在这个收入区间的人每年花在医保上的钱超过其全年收入的某个比例，其超出部分的花销就可以作为税点从联邦政府那里拿到税收返还。为了方便实际操作，Exchange的税收返还甚至可以提前用来支付医保账单，只要在报税的时候，将用掉的额度从抵税额度中扣除即可。这种补贴针对的对象是富裕到无法享受Medicaid拓展、但是又需要在私人市场上购买医疗产品的准贫困人口。
Exchange这一设计借鉴了以瑞士为代表的国家购买、市场供给的医改方向。但是实际的运作中却遭受了很多诟病。第一，为了“保护消费者”免遭看似保费便宜但精算价值低的“劣质医保”蒙骗，ACA所提供的标准化产品对很多人来说过分豪华，也过分昂贵。这就好比政府为了消费者的安全，规定所有汽车厂商都必须加装安全带，大部分人可以理解。但政府如果规定所有汽车都必须加装昂贵的侧面气囊，那么这就很大程度上剥夺了消费者在风险与经济之间权衡的权利，并推高了汽车市场的整体价格。对于医保产品来说道理也同样适用。奥巴马医保的所规定的广泛覆盖和高精算价值对相当一部分消费者来说，是强加给他们头上的奢侈品。
第二，奥巴马医保规定，私营保险提供者不能针对性别、先前存在的症状。对不同的患者收取不同的保费，并且规定了医保公司针对不同年龄群体收取不同保费的比例上限。具体来说，保险商不得对老年人收取超过年轻人三倍的保费。但是实际情况下，保险商往往必须收取多达六倍的保费才能够平衡年龄带来的风险。由于女性比男性医疗消费多、老人比年轻人消费更多、病人比健康人消费多得多,这些政策的实质就是是男性、年轻、健康的人群向其他群体的转移支付。在降低了特定群体的医疗成本的同时，大大提高了另外一些群体的医疗成本。这也就是为什么为了防止这些受损群体自发地退出医保市场，奥巴马医保引入了“个人条款”惩罚不购买医保的更为年轻、健康的群体。
第三，Exchange的税点补贴和现金补贴不适用于收入高于联邦贫困线400%的人群。这些群体中，除了富人，也包括许多实在称不上多么有钱的人。如果这些人想要在Exchange上购买医疗产品，就可能面对暴涨的成本。综上，如果你是一个中等收入、年轻、健康的男性，并且不从雇主那里购买保险，那么你就面临要么在Exchange上购买比之前昂贵的多的保险，要么交罚款的命运。这也是很多人对奥巴马医保怨声载道的来源。
△ 公共卫生开销在财政预算中占较大比例
然而即便是广受欢迎的Medicaid扩展，也有着严重的问题：首先，它太昂贵了，并且变得越来越昂贵。根据国会预算办公室的预估，联邦政府开支的增长，除去支付债务利息之外，几乎全部来自公共卫生的开销的增长。而美国人医疗支出的增长速度高于总体的物价增长速度（以CPI-U计算）。这意味着，公共卫生开销如果同比增加，就会在财政预算中占据越来越大的比例。第二，Medicaid是一个国营保险项目。他虽然为很多低收入、残疾团体提供了至关重要的服务，但却是通过一种很不经济的手段实现的，其质量也难说过关。例如Medicaid必须报销通过FDA审查的任何药物，不管这种药物是不是有更廉价的替代品；Medicaid无法与药厂谈判价格，为药价设立上限；不同于英国的NHS，Medicaid缺乏评估医疗服务质量的程序；与此同时越来越多的医师拒绝接受新的Medicaid病人，导致Medicaid患者可以选择的医疗服务大大受限。第三，由于美国的医疗保障系统和工作有着正面联系，而Medicaid的申请人只要满足一定条件，不需要工作也可以享受福利。这就给了很多人不去找工作的激励。一项2016年的研究指出，在受影响最重的郡，Medicaid将劳动参与率降低了1.2%。
困局：关爱弱势还是削减财政
通过以上总结，就不难看出奥巴马医保的支持者和反对者出于何种理由来支持和反对这一影响深远的立法了。ACA的支持者们通常在价值观上认为享受医疗保险是一项权利；ACA之前的医疗市场过于忽视那些最需要帮助的人群；并且美国复杂奇怪的税制，更是让穷人补贴富人。所以他们认为奥巴马医保尽管不是真正的全民医保，但仍然是走向进步的医疗体系的重大成就。与之相对，ACA的反对者们通常在价值观上认为医疗保险，尤其是昂贵的医疗保险，不属于政府应该提供的基本公共品；ACA的立法侵害了消费者的自由选择和医保厂商的经营自由;不加节制的扩充财政供养让美国财政不堪重负，ACA是美国迈向英国式昂贵的全民医保的重大退步。
△ 以废除奥巴马医改为竞选内涵的特朗普
从奥巴马医保2010年通过到分步实施的这些年，支持者和反对者的观点都部分得到了印证。支持者们指出，ACA让超过2000万美国人获得医疗保险，将不享受保险覆盖的美国人从16%降低到8.9%，并且这些新增覆盖人口基本上是弱势群体。由于ACA鼓励早期检查，许多严重的医疗问题可以在早期就得到发现和治疗，既节省了医疗资源也延长了患者寿命。
反对者们指出，在全国范围内，保费普遍上升、报销比例普遍下降。尽管这些影响在某种程度上可以被补贴所抵消，但是对于很多并不特别富裕的中产来说，ACA切切实实提高了他们的医疗支出。由于过度规制，Exchange的运作并不如人意，许多最大的保险厂商选择退出这个市场，使得出售在Exchange上的合规保险产品价格大幅上升。由于人们倾向于“有保险就用保险”，这使得ACA带来的财政支出高于之前的预测。最高法院判决Medicaid扩展不违宪，这就意味着Medicaid未来的拓展将没有任何宪法上的限制，大大增加了其演变为大部分美国人厌恶的全民医保的可能性。
两党党争让医保问题雪上加霜
自2010年ACA通过之后，几乎所有共和党人都出于上边所提的理由不遗余力地加以反对。但是由于2012年总统选举失利，共和党人一直到特朗普上台之前，都没有办法利用自己在国会的优势废除奥巴马医保。2016年的总统与参议院选举让共和党一举占领了白宫和国会两院，但是作为执政党，如何切实地将ACA替换为“更好”版本的联邦医保系统，将是极大的挑战。
奥巴马医保实施以来的6年间，已经把2000多万人纳入其轨道，任何系统性的变动都会大大影响各个州美国人的生活。这样，来自不同地区、不同派别的共和党人就对如何具体改变奥巴马医保有了非常不同的设想。一方面，许多共和党执政的州有着“鸦片类毒品上瘾危机”，奥巴马医保所报销的疗程、药物已经变得必不可少。奥巴马医保也在改变着美国人对政府职能的态度。ACA实施以来，首次有多数（60%）美国人认为政府提供一定的医疗覆盖是义务。摇摆州的温和共和党人对于刺激他们的选民深感不安，例如从一开始就反对本党医疗法案的共和党女参议员Susan Collins来自本是倾向民主党的缅因州。另一方面，奥巴马医保在许多非常保守的选区极其不受欢迎。这些选区的共和党议员在众议院内更倾向于不妥协、更希望彻底废除奥巴马医保的遗产。如Mike Lee、Rand Paul、Ted Cruz等意识形态光谱更加靠右的参议员，所追求的更是彻底废除奥巴马医保，对于有妥协成分的草案，不会有好态度。
△ 政治来不要掺合我的医保！
因此，摆在众议院和参议院面前的医改法案必须在几个困难的维度间取得平衡 1）保守主义者在意识形态上对奥巴马医保的否定 2）财政鹰派对美国财政可持续性的担心 3）温和保守党人对自己选区内弱势群体选票的考虑 4）倾向市场的医疗政策专家对改革的期望。 下面我们会看到，目前在参议院折戟沉沙的BCRA和众议院通过ACHA两个医保法案，都试图尽可能照顾这些部分重合、部分冲突的要求。
共和党方案：向瑞士学习
共和党医改的思路有两个政策目标：1.降低公共卫生支出的水平，或至少遏制其快速飙升 2.通过市场手段让美国的医保市场变得更加有效率且高质量。因此不论是众议院版本还是参议院版本，其核心逻辑就是：废除Medicaid 扩展，稳定其开销水平；废除个人条款；增强（enhance）并去管制（deregulation）Exchange.
一旦共和党医改通过，以下三方面的结果是预料之中的。
首先，以ACA的标准来看，Medicaid将会受到严重限制。在新医保体制下将会有大量在奥巴马医保下符合Medicaid受益人标准的群体失去这一资格。与此同时联邦将会按照“人均”标准结合一般消费品的涨价幅度，而不是医疗服务的涨价服务来控制Medicaid的开支增幅。其次，由于去管制化，私人保险市场可以推出更多覆盖范围少、精算价值低，但是保费也更便宜的保险产品。健康人的保险费用将会降低，但是高风险群体的保险费用将会猛增。最后，由于废除了个人条款，许多人会选择自愿离开医保市场，短期内让留在市场的消费者面对更高的保费——这也就是为什么CBO会预测一旦参议院版本的医保成为法案，会有1500万-2200万的美国人“失去”其保险：这其中大概有四分之三的数字来自“个人条款”的废除。
严格控制Medicaid的支出而不是由联邦政府无条件地按照需要报销费用，的确会降低突发公共卫生事件——例如传染病大爆发时，州政府的应对能力。但是将大量Medicaid受益人转入私人医保市场并不必然等于政府对其放手不管。针对上文提到的三个方面的变化，参议院草案保留、并增强了奥巴马医保Exchange的一个重大要素：对弱势群体自行购买医疗保险进行税收补贴——在参议院草案中，联邦贫困线350%以下的人群将可以享受类似于奥巴马医保下的税收福利。税收补贴会将更多的人吸引进医保市场，扩大资金池，一定程度上缓解废除“个人条款”所带来的逆向选择问题。另外，为了缓解高风险人群面对的高保费，参议院草案和众议院草案都会通过分类预算（Block Grands）的方式额外给予各州资金自由解决相关问题。
△ 奥巴马医改若被推翻，数以万计的穷人将不受保障
这意味着，共和党的医改方案将会让美国的医疗系统更接近瑞士，更远离英国和加拿大，并且在行政上更为强调分权的联邦主义思想。瑞士的医疗保险完全由私人保险商提供，但是国家会根据收入水平以不同的幅度补贴税点。这一国家出资、市场供给的模式远比美国目前的体系有效率，共和党的结构性改革如果能够谨慎、顺利、正确地实施，原则上可以改进美国人所享受的医保服务。然而以目前版本判断共和党草案仍然在为最富裕的群体减税的同时，削减了过多对弱势群体的经济帮助。但是在知名右派医改专家Avik Roy看来，这与其是共和党医保的致命缺陷，不如说是可以修复的技术性问题：即便将来民主党重新拿回执政地位，也可以通过增加资金投入来解决目前草案中体现的问题。（BCRA的最新版本将会保留一些奥巴马医保的税收）
简而言之：理解共和党医改的逻辑有两条线索 第一，削减和控制联邦政府的医疗支出；第二，将补贴弱势群体的方式从扩张政府主导的Medicaid转入支持改革后Exchange。那么，我们也就不难理解为何医改草案吸引了来自左、右两个方面的攻击：温和共和党人认为，医改草案削减联邦支出的幅度过大，而市场补贴并不到位，许多人在失去Medicaid之后即便有补贴也无法在目前这个千疮百孔的私营市场上买到可以负担的合格保险。而保守主义者则认为草案保留了奥巴马医保中一个关键成分——Exchange，对保险产品和保费收取的要求没有足够去管制。为了应对温和共和党人的关切，修订版的参院草案拨付了额外资金以应对“毒瘾危机”，为了回应保守主义者的攻击，修订版本还增加了“Cruz修正案”，进一步对Exchange上可以提供的保险产品去管制。然而即便如此，草案仍然无法在温和共和党人与保守派的张力之间取得平衡，也因此导致参议院共和党无法收集到法案过关需要的50票。
与其怪罪政治，不如思考人性
虽然目前医疗保险占据了公共政策辩论的焦点，但是不管是ACA还是其反对者，关注的其实都是需求端的问题。也就是，将1）多少医疗资源，以2）何种方式，分配给3）哪些人群。对于更为棘手的供给端问题——飙升的医疗服务成本和与这些成本不相称的医疗质量，ACA和拟定中的共和党方案，都没有作出足够有意义的回应。
Politico杂志最近刊文指出，奥巴马医改实施以来，美国最好的医院收入和利润水平有了显著提高，但是他们对慈善收入的投入水平反而下降。奥巴马医保的扩大覆盖，凸显了医疗服务供给端——医生、医院、药厂的市场地位，让他们可以获得更为丰厚而安全的待遇，这对于降低美国人总的医疗成本并无帮助。美国的医疗支出占GDP的18%，远高于同等富裕的经合组织成员国平均12%的占比。但是这种过分夸张的昂贵医疗并没有转化为更好的成果。以人均期望寿命作为指标，美国在发达国家中并不突出。一些共和党保守派所钟爱的“完全废止、没有替代”更是会对本来就复杂的医保市场造成毫无意义的扰动与破坏。麦凯恩参议员在解释为何自己对“瘦身版废除”投反对票时指出：缺乏改革、而只有废除，并不能解决美国医疗系统的问题。
然而把一切都归结于药厂和医院的厚颜无耻与游说势力的强大并不是故事的全部。在政策立场的纷纷扰扰之外，许多技术的甚至人性的必然性为政治解决我们的苦痛施加了强有力的限制。
△ 游离于医保之外的弱势群体
一方面，新药和新医疗方法的发展已经变的极其昂贵，一种得到FDA批准的药品要经历无数轮检验。药厂必须有渠道收回研发费用——在仿制药横行和药价控制严厉的国家，这些药厂往往赚不到足够的利润。因此它们在美国申请药物专利，以昂贵的价格在美国出售药物，就成了收回成本的主要手段。这种可以理解的动机往往与另一种可憎的商业实践很难区分：许多药厂对常用的基本药物（如胰岛素），进行少量“创新”以申请专利，用来维持人为的高价。其结果是，美国处方药价格的增长趋势远远超过一般消费品价格的提升。
另一方面，最近几十年诞生了一大批针对“绝症”的昂贵却有一定效果的医疗方法。这些方法可以用非常昂贵的代价延续患者区区几年的有质量寿命。由于人们对于死的天然恐惧，人们只要知道有这些可能性，往往不计成本的投入进去。富人可以散尽家财续命，而穷人只好“等死”的场景在直观上极大刺激了人们对于平等的死亡的想象。既然政府不可能禁止富人（无意义的）把自己的金钱花费在续命事业上，要缓解这种死亡上的不平等，就只能尽可能让更多的人可以享受和富人一样的医疗服务。但在经济意义上，社会根本无法负担让大多数人享受这些本质上是奢侈品的开销——BernieSanders的“每个人都有Medicaid”的愿景仅仅靠向“1%”最富有的人收税是无法完成的。
这两个现象背后的根源就是随着人类的人均期望寿命已经远远超过历史“自然水平”，在现有技术条件下，每一步通向更长寿命的步伐都将受到来自死亡愈发顽强的阻挠。政治领域解决人们针对共同关心的事务中权利和义务的分配。但是面对自然的必然性——人们对死的恐惧与人们必有一死的自然结局之间的冲突，政治无法给出合理的解答。这可能才是美国乃至世界范围内的医疗事业所面临的终极挑战。
这些你还值得看（请戳图）
《奥巴马治下的美国八年》
认真思考的读者有福利
读了文章之后，你想到了什么？
别吝啬你的感受，在留言区写下来吧
有价值的留言将会被我们的编辑部筛选出来
并能获得【世界说】的读者专属礼品1份哦
（优秀评论将于每周末公布，敬请期待）
END
责任编辑 | 张梦圆
版面编辑 | 谢灵子
新浪微博@世界说globusnews
知乎机构号@世界说
版权声明 | 稿件视频均为世界说原创
如需转载或合作请在后台回复【转载须知】