完整版来了——危机管理中的SAFER-R模型

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主讲人：方新     整理：王小玲

近日，武汉新型冠状病毒肺炎疫情来势汹汹，各级政府和公众广泛关注，各类型的信息铺天盖地，给每个人的心理都造成了一定的影响。为更好地为奋战在冠状病毒肺炎的一线医护人员及相关人员提供心理支持，北京大学心理咨询与治疗中心方新老师，运用自己多年的临床经验和多种临床催眠技术，和团队专门录制了《唤醒你的内在生命力》催眠音频，帮助一线医护人员及普通大众降低心理应激，激活个人资源，提升心身复原力。音频上线，两天内点击16万+，受到一致好评。

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为更好地为心理志愿服务团队提供专业培训与指导，2020年1月27日，方新老师为武汉的一支心理危机热线志愿者队伍做培训与督导，结合自己丰富的危机干预经验，为大家详细、生动地分享了国际最前沿的SAFER模型，并就本次危机干预热线心理援助提出了宝贵的意见和建议。以下内容根据本次培训整理，鉴于专业伦理的考虑，本文已删除涉及临床案例和个人隐私的内容。本文仅供专业同行参考。

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 指导原则

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管理视角而非仅仅专业视角

该工作不仅仅是个危机干预的专业视角，更是一个基于危机后心身反应阶段性变化规律而具有的管理视角，需要几个部门联动，所以模型名称为“危机事件应激管理”（Critical Incident Stress Management）模型。我们现在做的工作叫热线危机干预或者危机干预热线，就是以热线的形式来进行危机干预，不仅仅是给每一个受到危机的人做干预，因为它涉及到一个群体，这就要求我们还需要有管理视角。

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干预工作而非心理治疗

危机干预工作不同于心理咨询与心理治疗等专业工作：第一，受训人员不仅仅是心理咨询师、心理治疗师、社工，还可以是护士、护工、志愿者、家属、医生等人员；第二，设置灵活， 不需要固定的时间、固定的地点、固定的收费等固定设置。即便是专业的心理咨询师和心理治疗师在参与危机干预工作，也需要我们转换工作思路，接受专业的危机干预培训。有时候，一个街道大妈特别温暖，情商高有爱心，他接热线即便说错话或破坏设置，但整体来讲，那种爱心和温暖，更有利于建立信任的关系，提供心理支持效果可能更好。对于专业同行而言，“流派”是拿来为我们所用的，就像吃东西：米饭、粗粮，牛奶鸡蛋，蔬菜水果都要吃一些，才能营养均衡，只吃一样东西（只学某个流派/技术）反倒不健康。

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危机干预的工作原则

即刻、就近、简洁简短原则（PIE原则），强调激发自身心理灵活性和康复力。国外的经验，危机事件一旦发生，最好第一时间就即刻进行干预，而且要就近。最近这些天，各种消息铺天盖地，每个人都信息量过载，大脑皮层处于激越状态，音频就比文字更容易被接受。如果一定要用文字，就需要特别简洁，重点突出。尤其是面对灾区疫情的人员，危机热线电话看不见彼此的面部表情和眼神，为了更好的起到沟通效果，这就更需要简洁、简短，去激发个体内在的复原力，生命最原本的的那种天然的能力。

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要有大系统工作视角

要站在一个大系统的工作视角去看危机干预，需要多维度综合考虑。要注意配合医疗、护理、政府等部门的工作，合作和联动的态度，从系统的整合角度，而不能从单一角度、本位主义开展工作， 心理工作只是大系统中的其中一部分，不能凭着一腔热血却反而给国家添乱、给社会添乱，需要在一个大的视角里看待自己的工作。

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共情要比模型重要

“要接纳、多共情、不做价值判断”，这句话说起来容易做起来难。接受过专业训练的同行都知道，好的共情一定离不开倾听技术的训练。古体的“聽”字，左边一个耳下面一个王，右边是十目一心，意思就是耳听为王，还要有十只眼睛，用心的听、去看、去观察。就像我们前面所说，一个满腹经纶、严格按照“理论模型”行事的专业人士，如果缺少共情，其干预效果可能远远不如一位有爱心、情商高的妇联工会干部或者街道大妈。 

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干预者的自我保健、接受督导的重要性

要可持续发展，保持持久的战斗力，不能凭着满腔热血。危机干预者要想更好的助人，也需要做好自我保健。在做好自身预防的同时，鼓励家人和朋友按照科学的方式进行防护，在能力和精力允许的情况下，参加心理热线和援助工作。此外，干预者及时、定期接受专业的危机干预培训和专业督导也非常重要。当年的抗击非典、汶川抗震救灾、舟曲泥石流等经验都告诉我们，良好的自我保健可以让助人者保持非常好的身心状态，更好地投入工作。

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 具体建议

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多在躯体、行为层面进行干预

大家都听过“三位一体脑”学说吗？(思维脑：大脑皮层；情绪脑：情绪中枢；爬行脑：脑干)这几天不管医护人员，还是病人以及家属，都是疲惫不堪、情绪激越，皮层的控制功能、认知功能都较平时减弱，所以少讲大道理（讲了也听不进去）；根据前面我们所讲的危机干预PIE原则，如果一定要讲认知层面的话，请简洁简短。比如：“这位医生，我特别理解您的处境，以后再遇到类似的情况，请您记住一点:‘冷静！’”

大家想想看，病人觉得我要死了，我得了一个莫名的疫病，然后医院又这么挤，病人是什么状态？杏仁核报警，整个情绪中枢都激活。为什么我们要说深呼吸才能放松？因为深呼吸它会直接作用脑干，让你的心跳血压都缓下来降下来。人在应激的时候身体也是紧张紧绷的，这个时候干预应该多在躯体和行为层面进行，活动一下肩颈和腰背，让身体重新恢复能量，呈现一种灵活的状态。

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多多运用非言语信息

考虑到医护人员都穿着防护服、防护镜、戴着口罩，因此，语音、语调、语气、语速、躯体姿势是非常有力量的沟通影响因素。沟通的手段非常多，不仅仅是语言和文字。我自己是受德式行为训练的影响，所以特别强调非言语信息的运用。非言语信息包括你的面部表情、眼神、说话的语音、语调、语气、语速，还有身体姿势等。危机干预热线，最强有力的沟通元素也是非言语信息，我们要通过语音、语调、语气、语速等非言语信息去传递关切，提供支持。作为危机干预热线的工作者，我们也应该要对自己的声音有所觉察，刻意训练非言语信息表达的能力，结合不同场合不同情景去灵活调整自己与来访的“跟”和“领”。

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「相对安全感」的加强，给恐惧建立边界

因为的确不安全，所以请避免试图给亲历者者建立所谓“安全感”。为什么我强调“相对安全感”，因为实际上没有绝对的安全和不安全，它是一个维度,而且每个人的维度不一样。目前的疫情情况，传染性和死亡率，各种信息铺天盖地，周围的大环境本身确实不安全。所以我们要工作的是“过度”的焦虑和恐惧，可以尝试去帮他建立“相对安全感”，比如一个可以锁门的房间或靠墙的医生办公室，在内心给自己的恐惧感建立边界，找到现有环境和空间中“相对有安全感的空间和时间”，从而增强内在的稳定感。

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国际前沿的SAFER-R模型

   模型简介    

这个模型来源于美国的国际危机事件应激基金会，发明者叫Everly，他于1995年提出并于2015年修正。我是2016年邀请这个基金会认证的培训老师过来做的培训，当时我们花重金把这个模型引过来，因为这个模型基于科学实证研究且非常实用，无偿提供给大家，希望能够在危机中让更多人受益。

>>>> S-Stabilize 稳定化

建立关系：不知道大家接热线第一句话有什么标准吗？我的做法通常是会根据场合简单做下自我介绍建立信任关系。危机热线也可以介绍下自己，方便相互认识，”您好，这里是**热线，我是***很高兴为你服务。”在危机干预热线中，很多人处于危机状态，说话头绪很乱，半天讲不到重点，你可以在对方讲的时候进行评估，并用关切的态度询问对方“有一些重要信息我来问您好不好？”考虑到危机热线性质和资源利用等综合因素，对于停不下来的热线，可以友好地提醒对方剩余时间，并询问”您还有什么最重要的话要跟我讲吗？“，并根据严重程度酌情建议或转介后续咨询。

满足基本需求：危机管理需要在不同阶段做不同的干预，早期的危机干预通常最需要的是满足基本需求，包括衣食住行，保障有吃、有喝、保暖等。我曾经讲过公共汽车爆炸的一个例子，一个女孩儿被烧得裤子都没了，两腿紧闭蜷着躺在地上，身边很多人举着手机，大家可以想象这个女孩的创伤不仅仅是汽车爆炸本身。这时候最需要的就是满足基本需求，比如有人马上脱件衣服帮她裹上。

减轻急性压力源：这时候有什么急性压力源？众多的受灾民众，即便我们只是沧海一粟，但能帮多少帮多少，能做多少做多少。比如有的人打电话，他觉得自己有可能感染了，有的人担心他的孩子或者亲人，然后你就可以帮他去想哪些社会资源能够帮到他。这个是很练人的，他要求我们在生活中就是一个有的是办法的人。所以对我们个人的要求是比较高的。

稳定化技术：我们常用的技术是安全之地（safe place），在昨天给一线医护人员的音频里边，我用的就是这个人熟悉的床这样一个指导语，因为他们奋战在一线特别辛苦特别累，然后用视、听、嗅、味、触等多个感觉通道到去回忆那张床，回忆的过程，他就已经在去感受那种休息、放松的感觉了。我们在热线中也可以用引导语去问他，“你在哪个地方是特别舒服的、安全的，而且这个地方是有边界的，放松的”，去激发和唤起他们的躯体感受，就像吸收营养一样的，然后让身体再重新恢复战斗。

此外，还有保险箱技术、大树的练习，我会说大树有着成成千上万的根须，这些根须都在努力地扎向更深更远的土壤，也可能会遇到硬的土块，它就使劲钻、钻过去、继续扎向更深、更远的土壤，吸收更多的水分和养分，然后输送给树干和树冠。也许，还有一些根须会遇到石块，拱不过去怎么办？它就绕过去，绕过石块继续扎向更远更深的土壤.....这些隐喻的植入是为了激发他内在心理的灵活性。很多人反馈，想象根往下扎的时候都会觉得自己特别稳定。

催眠技术：临床催眠中有很多稳定化技术，包括刘天君老师的移空技术，还有珠宝盒技术、光浴疗、内在花园、内在智者技术等。

>>>> A-Acknowledge the crisis 认识危机

认识危机就是让他叙事，邀请他叙述整个危机过程，发生了什么，他做了什么等。通过叙述事情的经过，也可起到一定的情绪宣泄功能，他可能一边说一边哭，干预者要给予共情、理解。干预者要通过对方的叙述了解两方面内容：一个是了解危机事件经过本身，第二个是了解亲历者的心身反应，即他在这个过程当中有什么反应。这个部分的信息收集和记录主要是为了后续的干预工作服务。

>>>>F-Facilitate understanding  增进理解

利用上一阶段获得的信息，增进亲历者了解自己在认知、情绪、躯体、行为、三观（人生观、价值观、世界观）等五个层面的“异常反应”，都是对“非正常事件的正常反应”。

（1）认知层面：关于危机事件的想法，比如“我们医生就是堵枪眼的”、“把我们扔在这了，那些官员倒自己怎样怎样”、“以后绝不能让自己的孩子学医了”之类的。

（2）情绪层面：愤怒、焦虑、恐惧、悲伤、无力感、无助感...... 

（3）躯体层面：疲惫、紧绷、麻木、心慌、胸闷、头疼......

（4）动作层面：坐立不安、不停刷手机.......

（5）三观层面：比如对国家的看法、对政府的看法、对职业的看法都会受到影响。

大家都知道战斗、逃跑、木僵、假死4种反应模式。当敌人比我们小的时候，我们要战斗（Fight）；敌人比我们太大了，打不过怎么办？逃跑(Flight)；当敌人就在我们眼前，打又打不过，跑也跑不了的时候怎么办？木僵（Frozen），你叫我出门诊我也出，你叫我干嘛我就干嘛；我估计接下来医生们就该进入木僵状态（已经精疲力尽），但是病人还都是激越状态，所以这个时候可能病人就会就会特别愤怒。“看着这张木木头一样的脸，我就更来气！”只能最后一招，假死（submission），又叫屈服，惊恐发作就是典型的假死。

这就需要我们进行心理教育：这些反应都是“正常人群对于非正常事件的正常反应”，通过正常化帮助他们理解，把这些反应归为当时情景，而非个体缺陷。当然，也需要区分，有的人本身就有创伤，经历危机事件会把以前的创伤重新唤起，比如曾经有过肺炎差点死掉、或者隔离唤起曾经难产的经历等生命感到威胁的场景和创伤反应，有的是焦虑、疑病、有的是强迫、躯体形式障碍，有的是闪回等创伤反应，这就需要进行鉴别，必要时可直接进行转介。

>>>>E-Encourage effective coping鼓励有效的应对

前面我已经讲过了相对安全感的建立、给恐惧感建立边界、自我力量的加强、放松技术、呼吸法、躯体控制技术等。这里，我给大家举一个聚焦控制感训练的例子，比如对于一个经历危机后觉得“我现在什么都做不了”的女性，我们就需要帮她把目标聚焦于她能控制的，“你能做西红柿炒鸡蛋吗？”“这个能！”通过聚焦，帮她找到内在的控制感。

此外，还要帮她确定并加强“内在和外在资源”，如果只跟以前对比，就觉得什么都不行。治疗的时候需要看创伤也要看资源，但是在危机干预中，当事人经历重危机，需要资源取向。作为干预者，有一双善于发现资源的眼睛是很重要的。大家要记住：“任何行为都有功能。”你在生活中不喜欢特别讨厌某个人的某类行为，就意味着你在拿一个社会评价的标准在评价它，你才会讨厌它。因为任何行为都有功能，一定是他身上的功能我没有，所以你才会讨厌他，这是一个很好的照妖镜，能照出咨询师自己脑袋里的框架和局限。

艾利克森催眠的核心理念:“每个人的生命都是灿烂的！”我每次讲课都会分享一张生长在巨大岩石缝里的黄山上的松树，即便这棵松树长不大，但它的生命力却很顽强。还有就是要评估个体正常生活的能力，以及生存动机加强技术。正在一线奋战的医护人员，他们在目前的场景中如何能让自己好一点？昨天录的那个音频，我本来想让他们躺在床上看到那些他惦记、和惦记着他的人，但我考虑到怕激起这些医护人员内在的想家等情绪，这样会影响战斗力。所以，在这样情况下就需要情绪隔离一点，这个隔离技术也叫“金刚罩技术”，可应用于公安局、税务、医护人员的自我保护。假如干预对象是那些已经被感染上或者疑似要被隔离了，他也不需要去工作了，不需要持续战斗，就可以让他去想到亲人们在盼着他回家，来增加他的生存动机,让他对这个事件充满留恋，等瘟疫过去之后好好享受生活。

自我催眠技术：之前录制的音频就是通过多种临床催眠技术，通过催眠调动“人类在地球上存活了万年以上，心和身都充满了‘活下去’的古老智慧”。这个音频技术我已经分享给大家，建议大家也可以听一听，当然录音并非适合所有人，如果你一听你就不喜欢，就不用听了，要喜欢你就可以留着。

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如何与愤怒人群沟通：我在讲课的时候都会演示，面对愤怒的人第一步要对他的愤怒进行共情，明白他的愤怒不是针对你个人，然后慢慢从他对面转向走到他身边，和他站在一起去想办法。比如说，愤怒的家长、愤怒的医护人员等，我们要理解，愤怒其实是无法言表的悲伤，是一种无助感的一种强有力的表达。很多病人因为无助，把火撒到医生身上。好的共情是跟他站在一起：“我能理解你的心情，我愿意跟你站在一起来商量，怎么来解决这个问题？”不要被来访的愤怒带跑，它跟你个人无关。

>>>>R-Recovery of Referral 转诊

就像我们前面所说，有的人本身就有创伤，经常危机事件后可能会唤醒创伤，出现不同的反应，还要做其他精神障碍的鉴别，有的出现严重精神障碍的患者需要服用药物，我们就需要建议其及时就医。最后，在交流中要注意评估对方有没有可能是 PTSD，当然现在还看不出来，因为时间还紧,PTSD是在一个月以后才能做诊断，但是它也会有延期反应、延迟反应。若有需要，则需转介给心理治疗、药物治疗的上一级治疗机构，从而更好更及时地帮到他们。

Tips

E-鼓励有效的应对（行动机制）：

满足基本需求；联络/支持；宣泄、疏泄；社会支持；提供信息；应激管理；解决问题；冲突化解；认知重建；心灵和信仰方面；经济方面的；反复确认；正常化；给予希望。

作者介绍

方新

北京大学心理咨询与治疗中心主任；中国心理卫生协会心理咨询师专委会、CBT专委会副主任委员；中国心理学会注册系统伦理委员会委员、注册督导师；国际催眠学会（ISH）常务理事，亚洲催眠学会候任主席，中国艾利克森研究院创建院长。作为项目组织者参加过2003年非典、2008年汶川地震、2010舟曲泥石流等大型灾后心理救援工作。

整理人介绍

王小玲

中国心理学会注册心理师、心理治疗师，天津大学心理健康教育中心专职心理咨询师，北京大学心理学硕士，中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会委员，天津市心理卫生协会理事。曾系统接受国际创伤整合式躯体治疗、国际自我状态治疗、中德认知行为治疗、创伤EMDR治疗、危机干预等专业培训，参与5.12汶川地震灾后重建等心理援助项目。

 鸣谢 

感谢高隽、马龙、王妍苏、刘晓萌为此付出自己休息时间。

  参考文献  

International Critical Incident Stress Foundation. Assisting Individuals in Crisis (5th edition)

International Critical Incident Stress Foundation. Group Crisis Intervention (5th edition)