刘军帅：医保扶持非公立医疗机构不失为曲线救国

4月27日，2014公立医院改革高层论坛在京举行，来自国家部委官员、地方卫生及医保官员、医院院长、商业保险公司总经理等嘉宾，围绕“医疗服务定价新机制”的主题展开讨论。

以下是青岛市社保局处长刘军帅的讲话全文。

以前我对这个制度不太感兴趣，非公立医疗机构的医保探索和思考，我想现阶段主要的精力应该放在制度架构上，现在的制度架构还不完善，制度架构的任务完成以后，我们谈这个东西才更容易。这次想这个题目发现了一些问题，比如以前觉得不够的一些制度，存在一些问题，尤其是非公立医院这一块。

在中国目前的情况下，有两个问题必须要考虑，你谈支付制度的时候，你到底用什么叙事方式去谈这个支付制度，在现有的利益格局去谈这个制度，还是打破利益格局去谈这个制度，两种方式会产生截然不同的做法和认识，我是希望打破利益格局去谈这个制度，从医保方面观察非公医疗机构的发展，从支付制度层面分析非公医疗机构的发展，从打破利益格局去谈非公立医疗机构的发展。

非公立医疗机构进入青岛医疗服务市场20多年，现在我们看没有什么质变，医保在十年前强力介入，大力推动了私立医疗机构的发展，总体规模有很大的改观，但是一些问题没有改变，这里面有很多的原因。

非公医疗机构现状

青岛大概的发展状况，2000年个别非公医院诊所纳入定点，05年一些社区、护理院纳入定点，2014年非公社区占比达到了90%左右，非公护理院占比达90%以上。

医保支付状态，护理院按照床日限额结算，医院是总量控制，还有一些非公医院没有完全进入，就是按照单病种结算，实际上是比较粗糙的。同类的非公和公立医疗机构的支付模式相同，青岛没有大的非公医院。非公基层机构全面承载医保业务，发展快，数量多，种类多，实力不断增强，非公医院多为部分承载医保业务，实力较弱，医生素质整体不佳，业务水平不高，整体业务规模较小，服务面很窄。

非公立机构医保管理困难

医保效率这一块，医保准入完全放开了，医保的效益非常突出。但是管理的效果，管理效果虽然也比较明显，但是存在一放就乱的现象，医保管理手段多且可引入共付、谈判、激励等机制，但非公立一些问题也比较突出，比如资本逐利性强，经济属性重，短期套利观念突出，道德风险高，尤其门诊管理无抓手，医患联手违规行为多。

服务体系价值衡量主要有三个指标，一个是质量即有效性，另外就是安全性和及时性，但现在缺憾是比较大的。我们要看一些原因，体制原因确实存在一些问题。医保有没有原因？我以前觉得医保对非公医疗机构的做法，我们的政策已经到位，但是今天在座各位在说的时候，我们再重新理顺的时候，我们发现有很多的问题，而且问题不小。包括支付方式不公平的问题，还有支付范围有限制，包括议价机制的问题，激励和约束机制不完善。

医保对促进非公立医疗机构发展的公平性作用

不同支付方式导致各类非公医疗机构的发展状况不同，为什么基层医疗机构的发展很快就超越了公立医院，非公医院相对的数量却萎缩，这里有一个问题，有人今天提到了这个方面，我今天听了，可能不同的情况下有不同的原因，有的情况是专家带动医院，有的是专家带动医生，这是先有鸡还是先有蛋的问题。从目前我所了解的情况，非公医院比较突出的问题是投资、管理和技术团队三方协作不力。基本认识，从医保角度认识非公医疗机构发展存在几个理念和因素，两个重要理念，一个是多样化，一个是社会公平，两个重要的因素，一个是资金，一个是人才。

非公医疗机构发展的根本，是适用服务需求的多样化，但适应服务需求的多样化，不是说要我事先给你界定，多样化的问题，以前有些忽略了这个问题，尤其是价格放开以后，支付制度的多样化对我们来说是一个很大的挑战。总量控制导致了一个什么结局？导致目前利益格局进一步的固化。我们现在的总量控制按照这种支付模式，非常容易导致利益的固化，几乎没有改变的可能性。这里面定位固化，结构固化，发展也固化。所以我觉得有一个想法，医保应对发展初期的非公医院放开总量控制，实行与业务规模弹性相适应的支付制度，突出对其发展的支持。

非公医疗机构发展的一个重要前提，作为政府，作为医保来说，有些事情不应该做的就不要去做，你做了就会增加不公平，你该做的你不去做，你是放任不公平。限制非公医疗机构的发展，你不打破利益格局的发展，你是没法做的。我们现在做的是如何站在打破公立医院利益格局的基础上，现在总量控制，有一个问题是服务定位，这也是在增加机会不公平，你可以通过政策适当体现某些专业、某些方面的重要性，但是你不要预设，我在检讨我们的医保制度，我觉得在这两个方面我们做得还是有问题的。

所以我倒觉得下一步，第一要建立一套开放的制度体系，该做的去做，不该做的不要去做。第二，我们希望由市场来主导定位，我们的体系要打破垄断，打破利益格局固化，我们要形成能与公立医院相抗衡的大型私立机构。不要站在以前固化的利益格局去谈发展，既然现在做的很多事情要打破公立医院的垄断，我们对非公医疗机构的发展也应该持有这种观点。它的发展路径是什么，我们政府不要给他指定你去搞护理，去搞基层，让他自己通过市场化的路径去寻求自身的发展定位。

准入开放这一块，青岛十年前就准入开放了，支付多样化我们做得不好，现在价格放开了以后，我们会探索一种新的多样化的支付制度，来适应非公医疗机构的发展，这是我们的一个很大的命题。

所以从我的角度来讲，我希望我们思考怎么样给非公立医疗机构提供机会，怎么打破这种固化。非公医院发展有几个关键，一个关键是多样化，一个关键是机会平等，两个要素是人才和资本。非公医疗机构在发展方面有安全性、长期性和稳定性的问题，关键是市场定位怎么样，运营模式是否适宜。现在人才短缺，是非公医院发展的最大短板，为什么形成这种局面？第一是医学教育制度的全面缺失，再就是人才管理制度的全面扭曲，目前职业教育，人员流动性存在很大的问题。

再就是资本可持续支持不足，为什么可持续不足？背后的原因很复杂，包括体制的问题，理念的问题，经营的问题，能力的问题。我们考虑到了资本需求的一些认识，资本需要什么，我们在做非公立医疗机构管理的时候，我们对非公医疗机构背后的因素考虑不够，想得不够，这里面包括很多的问题。

如何让非公继续发展，入口要放开，出口也要放开，入口是进来才有戏，不能说一家独大，或者是垄断行为，准入放开应该是最基础的一步，先在市场放开和价格放开。出口是有出才敢进，不是看你进的，更看重你出，有出才敢进，你不出怎么能进？所以这是我们的一个很大的弊病，人才的流动出来如果出来能回去，他就不害怕了，大不了转圈，我还回来，负担太重了，一般人不太愿意出来。我觉得出口这一块，下一步怎么愿意出来再回去，这个问题解决了，可能会大大促进医生的流动性。

再就是要打破利益格局固化，我们要做加法，也要做减法。做加法更符合目前的现实，促进非公医疗机构大发展，做减法更符合规律，公立医院分拆，现在公立医院有必要这么大吗？我倒觉得公立医院分开也不稀奇，当然有一些技术问题。我觉得做减法更合乎规律一些，做加法更合乎目前的现实，双方都考虑一下。

问题与挑战

问题与挑战，问题很多，这些问题都不是非常原则性的问题，很多问题我觉得都可以去改变的。挑战这一块可能体制性的问题比较难一些，有些东西是非常麻烦的，这一块可能下一步要有大量的工作去做，我们现在的价格放开，最近国家出政策价格放开，现在价格开始进入了市场化，这是一个好的趋势，在这个趋势基础上下一步国家将陆续出台一些办法。除了体制做了一些巨大的改变之后，非公医疗机构的发展空间还能大一点，目前这种情况下即便是医保制度多样化，还是处理不掉。

总之，我们希望支付制度是一种合适的，有利于非公医疗机构做大做强的制度，我们寄希望于打破利益格局的固化，我们就要希望做大做强，怎么做大做强？要扶持他的发展，给他一个合适的制度。第二，尤其在发展初期，采取一些比较特殊的制度，鼓励他的发展。第三个是涉及到支付制度要进行改革，老是总量控制也不行，同时支付制度的改革不仅仅是支付制度相应的改革，支付制度和临床用药制度等一系列配套制度改革放在一起，可能效果是叠加的，青岛可能这一方面会有一些举措出来，是一个配套和协调性的改革。

非公医疗机构价格放开及医保资质放开，拉开了医疗卫生系统市场化改造的序幕，作为公立医院改革有一套方案，现在条件还不成熟，今天我希望能够通过非公医疗机构去曲线救国，我们公立医院改革是没戏了，所以现在说扶持非公医疗机构倒不失是一种曲线救国的方式。如果没有私人资本的全面进入，以及非公医疗机构规模化的发展，中国医疗服务市场很难有质的改变，也很难取得决定性的突破。随着非公医疗机构进一步进入市场，效率、公平等市场化的要素会在这一系统中得到进一步强化，这是我国医疗服务行业目前所缺乏的，也是医保事业发展所急需并依赖的改革要素。

谢谢！