杜创：企业医院改革应放不应收
【主页菌语】
近日某医疗圈公众号推送了我中心资深帅哥杜创老师有关国企医院改革一文，或是为求传播便利，将杜创老师原文与中国医院协会企业医院分会主任委员金永成老师的另一篇文章合并推送，但两位老师对国企医院改革的看法实际上截然不同，主页菌被如此神奇的拼接惊到了(╯‵□′)╯︵┻━┻。。所以特意在此捧出杜创老师原文，以求解惑。
杜创老师原文发表于《瞭望东方周刊》2012年9月刊，原标题为《我国的企业医院体制及其变革》，后被编辑改标题为《企业医院何去何从》，发表时有删节。文章阐述了基于计划经济时期产生的企业医疗卫生体制，伴随改革开放，经济体制自计划经济向市场经济转向，企业医疗卫生体制也随之逐步瓦解，改制成为大多数企业医院不得不面对的选择。文中，杜创老师分析了企业医院改制的根本原因及实际动力，同时也指出了改制过程及改制之后出现的种种问题，并提出针对前述问题的改革建议。
两篇文章合二为一的主要冲突为，金永成老师的政策建议与杜创老师的政策建议，咳，基本截然相反╮(╯_╰)╭。金永成老师的政策建议，主要针对政府职能的再加强，包括认为应该允许国企继续兴办医院，让国企医院享受公立医院同等优惠政策，同时还应允许国企医院在享受优惠的情况下，可以同时自“公益性”医疗服务和特需医疗服务获取收入；而杜创老师在阐述经济体制转向后国企医院体制必然瓦解后，特别提出针对目前面临的种种问题，应坚持企业医院改制方向，其面临的种种问题“无法通过要政策、要公平待遇得到解决”，出路则在于完善配套政策、扩大社会资本的参与，激活医疗服务市场。
仁者见仁，智者见智，每个人心中对公平与效率都有自己的一把杠杆。国企医院在我朝的医疗卫生体系中占有不轻的地位：据卫生计划生育会信息中心数据不完全统计，截止2011年企业医院占全国医院总数16.5%，床位数占医院总床位数9.26%，诊疗人次占总诊疗人次7.09%，出院人数则占仅全国出院总人数6.4%。一个不争的事实是，国企医院的服务能力与其实际服务范围并不匹配，适逢中央政策鼓励推进国企医院改制，也许为国企医院摘下枷锁，比如何戴着镣铐提升舞姿，更为适合医疗机构自由起舞的需要，也更为贴近我们经济社会华丽转身的切切念想。
以下为杜创老师全文。欢迎各位给刚回京的寂寞主页菌留言讨论~
文|杜创
社科院经济所公共政策研究中心副主任
企业三级医疗卫生网、劳保医疗制度、国有企业的福利性质是构成计划经济时期企业医疗卫生体制的三要素，三者相互补充、形成正反馈系统。
企业医院需要改制的根本原因在于带有计划经济特征的企业医疗卫生体制已经整体瓦解，国有企业办医院的外在环境消失；但是2002年以来企业医院改制主要是在国有企业主办机关的强力推动下进行的，改制的实际动力在于为国有企业减负。二者的细微偏差使得企业医院改制虽然总体方向正确，具体实施中却暴露许多问题。
新医改中应坚持企业医院改制方向、完善配套政策、扩大社会资本参与。
本文中“企业医院”特指国有企业所办医院。我国计划经济时期，石油石化、冶金、航天、航空、铁路、煤炭、电力、纺织、重机、交通等行业的国有企业都设立了医院，在维护企业职工生命健康方面发挥了重要的历史作用。据《中国卫生统计年鉴》，企业医院大规模改制之前的2002年，我国有医院17844家，其中企业办医院5432家，三分天下有其一。
尽管数量庞大、曾经地位显赫，但是在2009年启动的新一轮医药卫生体制改革中，企业医院一直处于“尴尬”的地位。政策鼓励社会资本参与企业医院改制，使其可能成为十二五时期社会资本办医的切入点和公立医院改革的突破口；但财政对医疗卫生投入的大规模增加、国有（控股）企业整体经营状况的好转及部分企业医院改制不成功，又使得很多企业医院看到了留在系统内、明确公立医院身份的好处。何去何从？企业医院又一次站在了十字路口。今天，有必要全面回顾我国企业医疗卫生体制的由来、逻辑、面临的问题、过去十年的改制历程，并以此为基础分析新一轮企业医院改制的应由之路。
逻辑：计划经济时期的企业医疗卫生体制
计划经济时期企业医院的普遍存在与良好运转不是一个孤立现象，而是有一系列制度性因素与其互补，形成企业医疗与医保一体化运作、与外部环境相协调的正反馈系统。
第一，企业医院与地方政府所办医院是两套系统，稍具规模的国有企业内部大都形成了三级医疗卫生网。其中企业卫生所、工厂保健站为初级，该级医疗卫生单位承担厂内职工及家属的初级保健任务，以辖区内医疗预防工作为主要形式；遇到疑难急重病人时，可以要求上级医院采取多种形式协助诊疗，或派人会诊，或转院诊疗。企业职工医院为二级，是承上启下的纽带。该级医疗卫生单位主要协助基层医疗单位解决医疗预防中的难题，再转请上一级医院协助解决。企业的中心医院为三级，面向整个企业，其主要任务是：集中精力处理疑难急重病人，全面搞好医疗、教学、科研工作；对下主要职责，一是协助下级医院诊治疑难急重病人，或接受住院治疗，或下到基层医院进行会诊和实行手术；二是帮助下级医院的医务人员提高技术水平，或接收进修，或派专家、骨干下去开展培训。
第二，劳保医疗制度。我国企业劳保医疗制度是50年代初《中华人民共和国劳动保险条例》颁布实施时开始建立的，这是一种与公费医疗类似的免费医疗模式，但又自成系统，其特点在于企业内部统筹，缺乏社会共济性质。企业自筹资金，职工医药费用由企业全包、其供养的直系亲属医药费用报销一半。
第三，外部条件。计划经济时期，国有企业是福利单位而非盈利单位，实行弱激励、低工资为特征的薪酬制度，财政对国有企业的拨款中包含了对企业医院的拨款。当时，国有企业普遍承担办社会职能，不仅办医院，而且办学校、对退休职工实施单位内部管理，等等。这些在计划体制下并未构成国有企业的负担，因为整个社会经济以国有及集体等公有制企业为主，竞争压力并不明显，利润最大化并非国有企业的经营目标；更为重要的是，财政对国有企业实行拨款制度，其中自然也包含了办医院、办学校等办社会职能的经费。
上述三个因素之间是相互补充、相互支持的。例如对企业职工而言，劳保医疗是一种免费医疗制度，个人不需要承担费用，因此如何控费是一大问题。控费需求使得企业医疗单位逐步向“ 小而全” 的方向发展，并制定了一些转院过程中的限制性措施——最终形成了企业内部的三级医疗卫生网。职工患病，首先需要到卫生所、工厂保健站等初级卫生机构就诊，视病情需要再向上逐级转诊；这些企业内部的初级医疗卫生机构承担了守门人的角色。但如果仅设初级医疗卫生机构，无大医院，那么“守门人”虽可起到一定作用，可对职工在社会上医院就诊的费用仍难以控制。因此“小而全”的三级网络是必要的。
当然，在企业内部建立庞大的三级医疗卫生系统并不一定符合经济效益原则。但由于计划体制下国有企业是福利单位而非盈利单位，财政对国有企业的拨款中包含了对企业医院的拨款，国有企业不必担心经济效益问题；相反，在体制许可的范围内，医院办得越大，国有企业可支配的拨款也越多。
不过随之而来的一个问题是：在庞大的福利单位内部，企业医疗卫生机构仅处于从属的地位（后勤保障部门的一个分支），因此不可能指望其医疗设施、医师技术水平与地方专业性医疗机构比肩。这个弱点又正好被弱激励、低工资制度抵消了：国有企业职工普遍的低收入使得对医疗卫生的多层次需求并未释放出来，低层次的医疗保障已经可以基本满足需求了；而且弱激励、低工资制度，使得企业医院虽然只是国有企业的后勤保障单位，但与企业一线经营员工的薪酬差距并不大，对医生工作积极性的影响也不会太大。
尽管存在以上相互作用，但是企业医疗卫生系统的整体效率仍然是低下的，其提供的仅仅是一种低水平的医疗保障。而且劳保医疗制度以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，新老企业之间、不同行业之间，职工医疗费缺乏统筹互济，职工医疗待遇苦乐不均。
问题：改革开放以来企业医疗卫生体制的瓦解
改革开放以来，随着国有企业改革的逐步推进，企业医疗卫生系统赖以存在的外部条件发生了巨大变化，原有企业医疗卫生体制的内部适应性被破坏，一系列问题由此产生，改制成为大多数企业医院不可避免的选择。
首先， 国有企业从福利单位变为盈利单位，引入强激励机制，财政不再对国有企业直接拨款。企业医院从此成为国有企业成本支出的一部分，即“政策性负担”，国有企业需要从利润最大化的角度考虑其所办医院的规模、乃至去留问题。这导致企业医院发展更直接的受到企业经营状况的制约，与自身绩效关系反而不紧密了，企业医院在发展定位、科研、人才、激励机制建设等方面普遍出现水平不高、机制落后的问题。
此外，由于企业医院在企业中属于后勤保障部门，企业对其人员经费投入一般采取工资总额管理，这不仅限制了企业医院的发展，也阻碍了其吸引人才、建立激励制度。更重要的是，由于国家财政对国有企业的拨款通道封闭，也导致其所属医疗机构难以享受国家对公立医疗卫生机构的相关政策。例如，企业医院同社区卫生服务机构一样，承担了属地人民群众的部分基本医疗和公共卫生服务，却得不到同地方社区卫生服务机构一样的政府补贴；2009年新医改以来，药品零差价、检查费用调整等对企业初级医疗卫生机构的收入有直接影响，也很难得到相应的地方财政补贴。而且国有企业职工低工资制度不再延续，随着职工收入的增长，对医疗卫生的多层次需求也随之释放，企业内部的医疗卫生机构不再能满足其需求。
其次，劳保医疗制度被取消，代之而起的是属地化的城镇职工医疗保障制度。前面提到，企业与地方之间分割的医疗卫生系统和企业与地方之间分割的医疗保障制度是相互适应的。随着城镇职工医保制度的普遍建立及属地化，企业与地方之间分割的医疗保障制度逐步在走向统一；但是，企业医疗卫生系统与地方医疗卫生系统仍然是分割的，医保制度与医疗卫生系统的不相适应使企业医院的发展面临困境。如很多二级及以下的企业医院在纳入医保定点时受到歧视，个别地方甚至出现明令禁止基本医疗保险、新型农村合作医疗病人在企业医院就医，否则不予报销；由此导致企业医院失去服务半径，竞争力降低，甚至无法生存。
再次，随着新型社区卫生服务体制在城市地区的逐步建立，卫生所、保健站等原属企业的初级卫生机构或被逐步纳入、或被边缘化，企业内部的三级医疗卫生网也不再起作用，“守门人”消失，分工不复存在。
偏差：改制的根本原因与实际动力
2002年，原国家经贸委等六部委联合发布《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见》（国经贸企改【2002】267号文件），分离企业办医院的工作从此开始大规模进行。到新医改启动之前的2008年，国有企业所办医院已经数量减半。
如上分析，企业医院需要改制的根本原因在于带有计划经济特征的企业医疗卫生体制已经整体瓦解，国有企业办医院的外在环境消失。但是2002-2008年企业医院改制主要是在国有企业主办机关的强力推动下进行的，改制的实际动力在于为国有企业减负、消除国有企业的政策性负担。二者在本质上是一致的，但是又存在细微偏差；这使得该段时间内的企业医院改制虽然总体方向正确，具体实施中却暴露许多问题。
其一，地方政府为国有企业减负的动力之一是减轻地方财政负担，这也是同期地方国有企业大规模改制的动力。但是，企业医院改制有相当数量是通过移交地方政府实现的，或整建制移交、纳入事业编制，或由地方政府托管、给予补贴，这也是企业医院最盼望的改制方式。但此种方式若认真执行，不过是将政府财政负担从左手移到右手，或（对中央企业所办医院）从中央移到地方。普遍存在的地方财政压力使得实际执行结果往往是“事业单位、企业化运行”，医院自生自灭。
其二，部分企业为求顺利、迅速实现辖下医院改制而采取了职工持股为主的股份制改造，留下了后遗症。职工人人都有股份，虽然在改制时矛盾比较少，但改制之后的日常管理上会比较困难，难以形成统一决策，最终影响医院发展。今天，这些改制的企业医院普遍存在需要“二次改制”的问题。
其三，由于此次改制主要推动者是国有企业主管部门，卫生行政机关出台的配套政策较少，影响了民营化改制（职工持股、社会资本参与改制）的效果。企业医院在民营化改制之后，以民办非企业单位形式出现在医疗市场上，不得不承受其他民营医疗机构之“痛”：市场为公立医院所垄断、医保定点上的歧视性待遇、营利非营利之纠结，等等。
思路：坚持改制方向、完善配套政策、扩大社会资本参与
2010年国家发改委等五部委《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》提出：“鼓励社会资本参与公立医院改制。公立医院改制可在公立医院改革试点地区以及部分国有企业所办医院先行试点。”但对于企业医院改制尚缺乏全面、系统的政策思路。根据前文分析，作者认为对企业医院应坚持改制方向、完善配套政策、扩大社会资本参与。
由于国有企业改革的不可逆性，带有计划经济特征的企业医疗卫生体制的整体瓦解，对大部分企业医院而言，面临的种种问题（包括初次改制中出现的问题）是无法通过“要政策”、“要公平待遇”得到解决的，出路在于改制（二次改制）。当然，出于特殊战略行业的保密需要，少部分医院应继续保留在企业内部；远离城市、乡镇的大型企业独立工矿区的，其服务对象比较单一，可移交矿区政府。除此之外的二级及以上企业医院，需要改制的，应优先考虑吸纳社会资本参与。
新一轮改制应吸取初次改制的教训，增强国有企业主管部门与卫生行政部门之间的沟通，完善相关配套政策。如在国有资产评估、医院土地使用权问题、人员安置、医院营利性非营利性政策等方面，相关政策应细化、具有可操作性。
本文删节版原发表于《瞭望东方周刊》2012年9月刊
题图“La Gabbia”，装置艺术，auroraMeccanica工作室