杜创：城乡居民医保融合与“分级”诊疗
3月15日，我中心主办、医学界传媒协办、高林洛根（湖南）投资咨询管理有限公司承办了“医改神仙会上海论坛”，以下是中心副主任杜创主题为《城乡医保融合与“分级”诊疗》的演讲摘要。
大家好。我在这里报告一下城乡居民医保融合与“分级”诊疗。背景是，我们中心去年启动了关于城乡居民医保融合的研究项目，在各地做了很多调研，我个人关于分级诊疗也有一些思考，正好把这两者结合起来。
报告分三个部分。我简单梳理了分级诊疗背后的制度安排。分级诊疗不是一个简单的说法，不管它几十年来成不成功，卫生行政机关设计了一套制度试图实现它，也就是医院的分级管理制度。第一部分是医院分级管理的制度设计，第二部分是具体实施。我想强调，这个制度的政策制定者所公开宣传的理念或者涉及初衷，和具体实施情况之间有非常大的反差，这也是值得我们深思的。第三部分，再讲城乡医保融合对分级诊疗、尤其对供方制度有什么影响。
1医院分级管理的制度设计
计划经济时期我国形成了三级城乡医疗保健网。三级保健网实际上是三个系统，一个在城市，一个在农村，一个在企业。当时的分级诊疗有两层含义，一个是逐级单向的技术性指导，第二个是双向转诊。但当时并没有形成一套全社会统一的分级管理制度，没有说给某某医院挂一个牌子说你是三甲医院，这个制度也是分割的，在城市、企业、农村分别有各自的三级医疗网。我们说有这么一个三级医疗网，更多是政府和学者总结的结果。
1989年《医院分级管理办法》出台，开始正式给医院评级。原卫生部试图把分割的三块合一，给了一个总的大框子，所有医疗机构不分城乡、企业全部放在一起，把整个医疗机构分成一二三级，在每一级里面继续分成甲乙丙等。
《医院分级管理办法》出台时宣称的理念至少有两点，第一，克服“布局不合理和资源浪费的弊端”，第二，加强基层医疗机构。可以说这个文件当时宣称一套看上去很美的理念——今天还有很多人在提的“有管理的竞争”，也就是在每一级有一个框框，不同的级别之间双向转诊，所以一二三级之间不是竞争而是协作的关系。竞争在哪里呢？竞争是同级别医院的内部竞争，评选出甲乙丙等。这看上去很美，但实施结果怎样呢？
2医院分级管理制度实施情况
从1989年以来，医院分级管理陷入了周期性的困境。1989年到1998年是第一周期医院评审，1998年搞不下去了，之后在2005年开始又搞医院质量年，这个类似文明医院的评比，搞了几年之后，在2011年又开始启动了第二周期的医院评比，为什么是这样的状况呢？第一周期为什么搞不下去了？1998年卫生部文件里正式说了一些批评理由，这也是比较罕见的，在卫生部自己的文件里面列出了第一周期医院评审中出现的很多问题，比如说以争创等级医院为名，重复引进高精尖设备；修改病历，搞形式主义，评审后滑坡；盲目争上级别。这不是市场派学者批评，而是卫生部自己批评。
第二周期医院评审做得怎么样呢？2011年开始做，2012年卫生部又发了一个文件，比1998年说的客气，但我们看它提到的问题，其实跟1998年提到的问题差不多。
我们从数据上可以发现存在大量的无级别医院，大概40%的医院没有级别。这个制度执行了20年，是不是因为我们最近几年有大量新医院，来不及给它们定级别呢？似乎也不是这样，从2007年开始基本上维持这个比例，比较稳定。如果我们仔细的再看一看究竟是谁没有级别呢，发现公立医院和民营医院之间有巨大的差别，公立医院基本只有两成左右没有级别，而在民营医院里高达六成没有级别。
我们再具体看不同等次医院的占比，还会发现一个有意思的现象，甲等医院占比远远高于预期。甲等是最好的，相当于我们期末考试，100分考到90分才算是甲等，如果从这样的分布状态来看，甲等应该是相对比较少的，而且当时明确说了甲等代表同一级别里面国内最好水平医院的标准，结果是什么样呢？结果也很有意思，基本上每一级别里面甲等医院占到了七成以上，丙等基本没起到什么作用。
3城乡医保融合对分级诊疗的影响
刚刚看完供方，我们看看需方，医保融合对分级诊疗产生什么样的影响？我们去年在江苏、河南、青海、浙江很多地方都走了走，可以说城乡医疗保险制度融合现在大概的状况是，虽然中央层面没有统一的政策，但是各地方自己还在做。我从报告里面挑出一些和分级诊疗有关的东西，大概讲这样三个方面：供需之间匹配的问题、医保的付费机制和医保评价医疗机构。
第一，关于供需匹配。农村三级医疗卫生网，村的卫生所（室）是初级的，而乡镇卫生院原来在三级医疗卫生网当中处于二级的这样一个地位，但是在分级管理中只能评到一级医院。县级医疗卫生机构在农村三级医疗卫生网里面处于顶端位置，医院分级管理里面，通常只能评到二级医院，最多是二甲医院。这样就有一个问题：实行了统一医院管理制度的话，至少在县的层面上来说，它的三级医疗卫生体系里面，它缺了一环，缺了三级医院，这样真正有一些疑难杂症，还是需要向县外流的，尤其这一点和医保的统筹层次结合，问题可能就会很明显的表现出来。
这个矛盾怎么解决？直接在县里面评三级医院不就完了嘛，在县里面实现三级医疗服务体系虽然没有公布准确的数据，但是从卫生部官员讲话来看，从2011到2012年这一年间，全国增加了200多家的三级医院，其中一半是县级医院，又说到，有一些乡镇卫生院也挂上三级，这应该是指东莞。东莞这个地方行政体制比较特殊，地级市下面中间没有县了，下面直接是乡镇，所以乡镇卫生院上三级，相当于其他县级医院上三级。
很奇怪的是，卫计委可以说自相矛盾，一方面希望诊疗要下沉到基层，提高县级医院的服务水平和服务能力，但是你提高服务能力可以，不准你定三级，更不准你评三甲。最后折衷的办法是，县医院评二甲，但是又给你提一些特殊的条件，是特殊的二级医院，相当于说你还要去兼顾一些三级医院的功能，加强疑难病的救治和危急重症患者的抢救能力，这个真的挺扭曲的。
第二，医保付费机制和分级诊疗。这里面可能需要说一个概念，我们知道，在城乡医保，尤其在居民医保当中，由于70%到80%的收入来自于财政，和普通的商业医保不太一样，这就面临着软预算约束的问题。这个概念说起来复杂，应用到医保里面其实很简单，年初的时候可能医保跟财政说，或者医院跟医保说，我今年的筹资水平人均六七百块钱就够了，财政对医保说就这么多钱了，到年底的时候真的花超了几个亿，社会保险法里规定财政对于社会保险是要兜底的，这几个亿的缺口财政给不给？怎么办？这时候我们就称为软预算约束，事先定了这样的水平，不能执行，事后有一个再谈判的过程。
我们调研当中发现一个现象，城乡医保没有统合之前，双方搞福利竞赛，今年新农合报销水平提高10%，城镇居民医保也提高10%，反正最后这个钱不是我自己掏，是财政掏的。所以从这个角度来说，城乡医保的融合对于控费应该有一些好处的。
第三，医保评价医疗机构。等级医院评审以前一直是卫生部门在做，实际上评审机构处于垄断状态，也就是说，只有单一的政府机构给你做评审，而且你必须要参加评审。周期性评审也很难和日常的监督相结合，等级评审来了，大家一阵风一样忙一阵，评上去之后就松下去了，这是二十多年来一直非常难解决的一个问题。当然还有一个就是我们说的供需的不匹配，针对这样一些问题，在等级医院评审之外，再搞一些其他的评审，例如医保的评审，能够起到一点作用，打破医疗机构评价中的垄断。医保来做这个评价的好处是，它有日常的运行数据，你很难造假，能够以非常低成本的方式实现与日常监督的结合。不过这个事情要想做得好的话，有一个条件：城乡医保融合，实现数据全覆盖。
现在短期之内完全取消评审制度不太可能，有1000多家三甲医院，这是多么庞大的既得利益，直接想把三甲牌号摘掉，基本不大可能，能够做的就是淡化它的效应，稀释它的效应。其中包括让医保评价医院，社会上再有一些评价体系，多方面评价，把原来单一的评价打破；另外也可以允许更多的县级医院评上三级医院，现在三级医院只有2000家，如果有一天有了两万家三级医院，就谈不上三级医院垄断了，如果不能摘牌干脆把这个制度玩坏算了。