破除以药养医，不需要财政掏钱

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任何政策改革的讨论，都绕不过三点：第一，要解决的问题是否定准；第二，解决方法是否找准；第三，前两条都满足的情况下，还有哪些客观约束。

医改话题中，围绕破除“以药养医”的改革已经进行多年，但上述三条，似乎至今连第一条的门槛都没迈过。本来不需要财政投入的改革，变成依靠财政投入维持“改革进行时”的工具，多年过去，财政只砸钱，不听响。

以下是我们中心为破除“以药养医”算的一笔账，与诸君共享。

朱恒鹏 昝馨 林绮晴

谈起取消药品加成、破除以药养医，卫生部门和医生们经常摊手说，药品收入损失的部分，得增加财政补贴来补偿。今年刚刚出台的城市公立医院和县级公立医院改革方案中，都把破除以药养医列为医改重点，那么，这笔钱财政是否不得不给了呢？事实上，只要医疗行业在提高医疗服务价格的同时进行人事制度改革，不用财政投入一分钱，以药养医也可成功破除。若不改革医疗行业的人事制度，增加财政投入也不可能破除以药养医。

破除以药养医，消除医药灰色黑色利益链，需要先了解目前药品的利益格局如何。我们来算一笔账，目前中国不同层级、不同种类的医疗机构的药占比有所差别，总体平均下来约为50%，即医院大概一半收入来自药品销售。业内一般认为，现在医院每销售100元药品，其中大约20-30元是医生拿的回扣，20-30元是医院的毛利包括加价和隐形返利，10-20元流向医药代表包括居间人，20-30元是制药企业的收入，5-8元是配送企业的毛收入，剩下的是各个管制部门的寻租收益。也就是说，目前医院和医生从药品中获得的收益约占50%，另外50%则是药企的成本和利润、医药代表的收入、以及管制部门的寻租收益。静态来看，如果医药代表和管制的寻租利益可以消除，即使医院和医生依然追求卖药赚钱，原先的100元药品，至少也可以降低到80元以下。

而取消药品加成，同时要求医院和医生也不得从药品销售中获取隐形收益，这就可以将70多元药费再减低到30元。但是，此时就要解决一个问题，“以药养医”要破除，如何弥补医院和医生的收入损失。

这就要求，医院和医生原来从药品中获得的收益，能够通过其他合法的渠道获得。

首先，将100元药费降低到30元，医院和医生的损失不过50元，可以通过提高医疗服务价格的方式，对这50元进行弥补。总体上，药费降低70元，服务费用提高50元，总医疗费用有所下降，患者和医保负担有所减轻，用药量也随之下降，医院医生利益也没有受损。无需财政增加投入，就完全能够实现，这正是三明医改的逻辑。

其次，医院通过提高医疗服务价格而增加的50元收益，要被允许转化为医务人员的合法收入，这才可能让医务人员有积极性主动配合改革。

说来容易，但这一改革多年来都迟迟不能推行，以药养医问题一直无法解决，其中有诸多复杂因素，例如药品产业链上药企和寻租者形成的强大既得利益集团等，但最根本的原因在于，这一改革涉及医院内部的利益结构调整，更涉及整个医疗服务体系的人力资源配置制度变革，也就是人事制度改革。

首先，过去二十多年的以药养医体制下，医院内部形成了这样的利益分配格局：开药越多的医生，收入越高，大部分灰色收入流向了高年资医生和科室主任。这也意味着，医术高、患者认可、工作量大、愿意加班加点的医生，处方量越大，收入越高，一定程度上体现了多劳多得原则。事实上，药品回扣以及红包一定程度上吻合“多劳多得、优绩优酬”原则，是一种虽放不上台面但行之有效的绩效工资制度。因此，公立医院管理者虽不承认，但实际上普遍默认甚至纵容医生收受红包和回扣的行为。

药品回扣直接由医药代表发放到医生手里，不需经过医院财务，因此一旦削减药品收入、提高医疗服务价格，这部分收入从医生手中平 50 29571 50 14939 0 0 1684 0 0:00:17 0:00:08 0:00:09 2728到了医院层面，这时候收入应如何分配成为难题。作为国有事业单位，公立医院实施的是由政府来“定岗定编定工资标准”的人事薪酬制度，没有用人自主权和收入分配自主权。一旦制度化收入内部差距过大，收入低的医生和行政人员来找院长闹事，院长也无法辞退。直到今天，公立医院明面上还是实施论资排辈的平均主义大锅饭分配制度：同样年资和级别的医生和行政人员，医院给出的收入基本一样，高年资医生收入是低年资医生收入的不到两倍，医生收入是护士收入的不到两倍。但把回扣、红包等灰色收入记入后，高年资医生和低年资医生的实际收入差距能达到五六倍甚至十倍，医生和护士间的收入差距也能达到五六倍，若由院长来进行收入分配，这样的差距绝对无法维持。

其次，公立医院医生薪酬受到政府管制，是合理的。如果不控制医院薪酬总额和标准，公立医院员工就会出现吃光结余甚至吃光国有资产的冲动，一旦出现亏损，又要财政保证薪酬发放，所谓“负盈不负亏”，上个世纪八十年代国企获得收入分配自主权后就是如此。而且，作为公有单位，得到包括事业编制身份在内的诸多体制内保障，医生是“单位人”而不是“社会人”。公立医院垄断了医疗服务市场90%的业务，始终没有形成竞争性的医疗服务市场，而医生限于编制身份不能流动，也就没有市场化的医生收入。没有一个清晰的市场价格作为参考，财政就缺乏一个给医生“定准”工资的标准参照，泛泛去谈人事薪酬制度改革，往往会发现，真要改革时，找不到改革的抓手。也没有改革的参照。

因此，维持公立医院现有人事制度不变的情况下，即便医院通过提高医疗服务价格增加了医院收入，也不能让医生分享改革的红利，而是将增加的收入形成了医院的结余。按照政策规定，公立医院结余60%要用于事业发展基金，可以用于职工集体福利和奖励基金的最多不超过40%，大部分地方甚至规定不超过30%。这就成为医生对灰色收入阳光化没有信心也没有积极性的原因。

总结来说，破除“以药养医”显然蕴含巨大的改革红利，根本不需要财政补贴弥补医院的药品收入损失，也可达到医院、医生、患者多方受益的结果。改革的关键，不在于增加财政投入，而在于进行体制性的人事制度改革。提高医疗服务价格，是政策已经指出的方向，推动社会资本办医，也是政策指出的方向，对政策制定者来说，如何更快地推动竞争性医疗服务市场形成，更快推动医生的市场化薪酬形成，实现优胜劣汰、多劳多得，优绩优酬，为公立医院薪酬制度改革形成改革依据，才是眼前最重要的关键，才可能让这张改革红利的饼，落下来，分得着。

朱恒鹏系社科院经济所公共政策研究中心主任，昝馨、林绮晴系社科院经济所公共政策研究中心研究助理。本文原刊于《财新周刊》（2015年6月15日），有删节。