中秋特稿 | 流动人口：社会保障的缺失一角
思乡之夜，我们来聊聊流动人口的社会保障问题。
大规模的人口流动，已经成为中国当下的常态。超过两亿人跋山涉水，奔波在外，特别是其中大量的农村进城务工者，社会经济发展中，他们功不可没，而社会保障体系之于他们的疏漏，却在近几年日益凸显。
单就医疗保障来说，农村进城务工者面临的，是留不下的城市，回不去的乡村，这，原非政策设计的本意。
今天推送的，是我中心2014年就流动人口社保问题在各地调研后形成的一则札记，讨论了流动人口岌岌可危的保障状况，也提出了相关政策建议。中秋将至，与团圆或不团圆的诸位共享。
撰文：昝馨 朱恒鹏
中国社科院公共政策研究中心
大规模的人口流动已成为中国经济社会的主要特征，且在未来一段相当长的一段时间内，都将是常态化的社会现象。然而，我们在安徽、浙江、贵州等地的调研发现，现有的、基于户籍人口稳定性建立的医疗保障制度安排，远不能满足流动人口的保障需求，这一人群不仅很大程度被遗漏在社会保障的网底之外，随着他们日益老去，医疗保障基金自身潜在的穿底风险，还蕴藏着对他们更大的威胁。
这一人群的数量十分庞大，无法轻视。2013年的统计数据表明，中国流动人口规模已达2.45亿，超过总人口18%，仅外出就业农民工已占到城镇就业人口的44%，预计到2050年，流动人口将增加到3.5亿。由此，针对流动人口的医疗保障能否完善，将直接关乎中国社会保障体系能否真正以公平作为重要基石，也对城乡居民社会保障体系融合、与大规模常态化人口流动相适应提出挑战。
流动人口医疗保障缺口巨大
在中国医疗保障体系建立最初，流动人口的医疗保障就未能得到充分考量，特别是流动人口中最主要的群体农民工，其保障被牢牢地局限在跟其身份、户籍捆绑的新农合内部，不能获取与其工作所在地医疗费用相匹配的保障关系及待遇。
尽管在政策设计上，流动人口可以在流出地新农合与流入地城职保之间进行选择，但实际情况是，流动人口主要由流出地的新农合覆盖，参加流入地城职保的比例很低。除了安徽这样极少数地区，允许居住超过一定时限的非本地户籍人口在当地参加新农合和城居保外，全国绝大多数地区的新农合和城居保，因户籍的缘故将流动人口拒之门外。北京、上海等一些地区虽然将农民工纳入当地城职保，但城职保自身达到法定缴费年限、退休后不再缴费即可享受保障待遇的设计，阻碍了流动人口携带保障关系流动，再加上流动人群以年轻、健康人群为主，导致他们自身参保意愿较低。人社部统计数据显示，2008年至2013年，农民工城职保的覆盖率长期维持在18-19%之间，且有下降趋势；在我们调研的浙江嘉兴，流动人口参加当地城职保的比例仅有18.4%。
如此一来，流动人口在流入地的就医只能受到流出地的有限保障。众所周知，各地对异地就医报销的政策规定均有重重限制，报销比例较本地更低，还需要流动人口先行垫付再返乡报销，而流入地作为经济较发达地区，往往医疗费用还较流出地更为高昂。安徽巢湖新农合管理中心的工作人员告诉我们，南京的医疗费用较巢湖至少高出20%，上海可以高出30%。具体的费用报销中，各地普遍不予报销异地发生的门诊费用，即门诊费用基本需流动人口自付，而住院费用因为异地报销不便，也有很多流动人口未能报销，从2013年卫计委监测数据来看，最近一次看病报销了医疗费用的流动人口比例不足30%，而本地城镇居民的这一比例则达到63.75%。
有政策建议认为，应加大新农合异地报销力度，以减轻流动人口就医负担，但是，新农合设计之初，只是为解决农业社会的疾病风险，而流动人口是在工业社会务工的人群，承担工业社会的职业风险，仅仅依靠筹资较低、保障较低的新农合，显然难以负担其在经济较发达地区就医发生的医疗费用。此外，一个不容忽视的现实是，新农合自身已经面临穿底危机，2012年新农合基金的累计结余仅能支付4.2个月的支出，且还有进一步下降的趋势，在这种情况下提高异地报销比例，无异于雪上加霜。
在我们调研的几个地区，各地的新农合管理均已把控费作为其主要工作。2013年，安徽省合肥市47%的新农合患者就医发生在县外，花费了68%的新农合基金，今年的重点工作之一即是通过改变基金支付方式降低县外基金支出；安徽省芜湖市约20%到30%的患者就医在县外，花费基金60%；贵州省毕节市因交通不便，市外就医的新农合患者仅10%，但也占去基金的40%，而当地因推行大病医保，基金压力也已明显显现，预计今年将出现穿底。
保障不足形成流动人口相对更高的健康风险，甚至危及公共卫生。以肺结核为例，2008至2012年贵州省流动人口结核病例总体呈现上升趋势，且多为青壮年，这部分人群为了生活四处奔波，劳动强度大、居住条件差，又不能得到相宜的医疗保障，在出现病情时易于回避就医，导致感染机会增大，其因症就诊比例仅为42.42%，低于户籍人口因症就诊的52.92%。此前已有研究表明，外出打工的工作条件差、工作时间长以及每周没有休息日，是外出打工者发生肺结核的重要危险因素，而患病后延误就医，又导致与其家人间传播感染，进一步扩大了健康风险。
医保基金保障存在不公
作为弱势人群，流动人口并非没有受到国家补贴的医疗保障。2014年，中央及各级财政对新农合的补贴已达到每人每年至少320元，但受制于与其户籍身份相捆绑的政策设计，流动的农民工无法自这笔庞大的补贴中享受相应的保障待遇，其在当地缴纳的参合费用，也更多地用于留在当地的参合人就医。
现有的统计路径不能准确地告诉我们，各地新农合基金中多大的比例用于流动人口就医，但考虑到每年春节是农民工返乡报销的高峰期，假定地区春节期间较其他月份多出的基金支出是农民工的异地报销支出，贵州省毕节市的调研显示，当地流出人口占用的新农合基金比例很低。2013年春节期间，异地就医报销的费用约为人均60余元，而当地的筹资水平为每人每年390元，其中个人缴费70元，财政补偿320元，财政补偿中，90%来自中央和省级补贴。也就是说，当地新农合基金通过流出人口参保，获取了中央和省级的财政补贴，但这部分补贴都用于了留在当地的参合人就医。
而当前正逢城乡居民医保制度的融合推进，农村流出人口的医疗保障基金很可能不仅补贴了其他农村居民就医，更可能补贴了城镇居民就医。毕节市即是如此，2012年，毕节将城镇居民医保和新农合并轨为城乡居民医保，统一管理，在并轨之前，毕节市30万城镇居民中仅有16万余人参加城居保，由于城市医疗费用较农村地区更高，导致城镇居民待遇的实际补偿率还低于新农合，使得居民参保积极性不高，并轨后，城镇居民医保和新农合的筹资并为一个基金池，基金补偿能力显著提高，目前几乎达到全民参保，但却出现“农民反哺市民”的情况，城镇居民在家门口即可享受二级以上医院服务，同样疾病费用相当于乡级医院5至10倍，原本用于农民就医保障的基金用来保障了市民看病，这显然有违社保制度保基层、兜底线的设计初衷。
这还仅是目前可见的保障不公，更大的不公潜伏在流动人口未来可获的保障中。囿于现有的统计指标不够细化，我们无法通过划分年龄结构，分析出毕节市若干年后的返乡人潮，但可以预见的是，随着人口老龄化日益加重，老年抚养比上升，未来流动的年轻劳动力必然相较于当前减少。此前已有研究表明，到2020年，各人口流出大省都将出现较大程度的劳动年龄人口减少，而当前流动在外的农民工，在工业社会高强度劳动后，未来很可能带病返乡，届时将很难保证有和今天同等规模的年轻劳动力为他们的医疗保障基金做出同等“贡献”。
与此同时，流出人口较多的地区往往也是经济欠发达地区，本身医疗资源相对其他地区也更为匮乏，未来流动人口返乡，在面临保障基金不足的同时，也将面临医疗服务供给不足的现实。仍然以贵州省毕节市为例，2013年当地每千人口执业（助理）医师数仅有0.82人，每千人口床位数仅3.69张，而同年全国平均水平为2.06人和4.56张，医疗资源存在巨大差距，这都需要尽快做出相应的政策调整，为流动人口未来返乡未雨绸缪。
政策建议
针对前述种种，我们做出以下政策建议。
首先，与身份相捆绑的新农合制度已经不能适应常态化、大规模的人口流动现状，需要从医疗保障体系根本性的改革出发，在现有新农合、城居保、城职保三保合一的基础上，打破身份藩篱，建立覆盖全民的国民健康保险制度。
统一的健康保险制度下，医保方可以对医疗服务进行集中化、一体化的购买，这也是国际通行做法。其筹资可由参保者缴费和公共财政补贴两部分组成，即延续现有城镇居民和新农合的筹资模式，全部国民都缴纳同等参保费，获得同等保障待遇，待遇随其参保地变化而流动，无论是现有城镇职工医保面临的转移接续艰难问题，还是新农合参合人中流动人口保障缺失问题，都可在这一体系下迎刃而解。
具体筹资额度，包括财政补贴比例，都可在保基本的原则下，根据精算平衡的原则确定，力图达到在经济欠发达地区提供相对较高保障，通过提高患者支付能力，推动医疗服务供方市场发展，同时在经济较发达地区留出较大的商业健康保险发展空间，推动健康保险市场发展，也倒逼以公立医疗机构为主体的医疗服务供方改革。
其次，针对流出人口较多的经济欠发达地区，应加大财政对供方和需方的双重补偿，增加医疗服务供给，包括对包括非公立医疗机构在内的医疗服务提供方，均提供人员工资补贴等，鼓励非公立医疗机构发展，盘活和增加当地医疗资源，为未来流动人口返乡做好准备。
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编辑｜蔡雪妮
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