医改案例 | 基层医疗机构：放不放权、让不让利？
国有机构的自主权该给多大，是个扯不清的问题。不给自主权，机构会失去灵活性与积极性；给了自主权，又随时有失控的风险——成本公家担，利润私人拿，从国企第一轮“放权让利”开始，就充斥着这样的“样板戏”。
我们在调研中发现，对于基层医疗机构普遍存在的闲置资源，地方颇有“干点啥”的积极性。可这事儿能不能自己干、干什么、怎么干，目前仍是灰色地带。干的人瑟瑟缩缩，管的人一头雾水，为未来“公”“私”之间扯皮不断埋下了伏笔。今天推送调研案例一则，欢迎大家与我们讨论。
昝馨
中国社科院公共政策研究中心主任助理
我们在某中部省份调研发现，在大医院竞争压力下，基层机构普遍有提供养老服务的积极性，但目前存在的问题是，如何在保有机构积极性的同时，让服务提供合法、合规，而不是以“院中院”等方式游走在现行规章的灰色边缘。
由于地方财力有限，某中部省份L市并未对基层医疗机构施行全国普遍的“收支两条线”政策，而是保 48 30959 48 14939 0 0 1855 0 0:00:16 0:00:08 0:00:08 2840留差额拨款，允许机构多劳多得。但随着近年来城市公立医院快速发展、交通日趋便利，基层机构患者流失仍然严重。2016年，L市城镇地区就医中，48%选择医院就医，59.4%的患者选择在医院住院。其中，又有大约四分之一的患者选择在三级医院就医、住院。在整个地区医疗机构产生的医疗费用中（不含村卫生室），社区中心、卫生院两类基层医疗机构占比只有11.2%。
为了应对这一明显压力，L市多家基层医疗机构都有意提供医养结合服务。与社会举办的养老机构相比，基层医疗机构提供医养结合服务显然有更明显优势，而且可以开展中医特色专科服务，对老年人群有较强的安慰效果。当老人产生进一步医疗需求、发生更多医疗费用时，也会倾向于在熟悉的医疗机构就近诊治，进而也可以再增加机构的收入来源。
能够多劳多得，是促使这些机构提供养老服务的根本动力。但现行制度对作为事业单位的基层医疗机构多劳多得，有很多事实上的约束，如普遍存在的分配“大锅饭”、机构没有自主定价权等。为了解决这些制度上的约束，这些基层医疗机构采取了一种迂回的方式，即在本单位名下注册成立营利性养老机构，既可以免费使用本单位的房屋，又可以作为市场化机构自由定价、自主分配。一些社区卫生服务中心还在其名下的养老机构提供会员卡绑定服务，体现了灵活的营销与服务策略。
这种做法一定程度上类似于1990年代公立医院的“院中院”，区别只在于“院中院”是将医院的部分科室、房屋出租承包给私营企业，而这些养老机构是医疗机构自办的营利性企业。这种做法的好处是最大程度保障了机构提供服务的积极性，但同时存在的风险是，可能出现机构将成本向原单位转嫁、利润向新企业（实际是原单位职工）转移的做法。
我们走访的一个社区中心主任认为，这种做法可以提高职工的待遇，符合国家政策要求，如一个护士可以在工作8小时内同时承担社区和养老机构的工作，同时来自社区的收入不减少，养老机构还增发绩效。但如何核查护士在社区和养老两个机构各自的工作量，考核是否达到两边的工作要求，特别是在财政“包部分工资”的情况下，如何核查是否完成社区中心的工作量，以及避免本人“在岗兼职”的嫌疑，这位主任也感觉很难回答。
不过，据我们了解，这种做法得到了当地政府的支持。当地卫生部门的同志认为，这样做可以盘活基层医疗机构现有的闲置资源，激发人员积极性。以我们走访的某卫生院为例，该院50张病床目前大约一半都是闲置，本身因地处偏僻，也很难招聘医生，只能更多发展以护理为主的医疗服务，对这类机构而言，开展医养结合服务显然是更为合适的选择。对于目前运作中可能存在的问题，当地卫生部门以及我们走访的基层医疗机构也都有所担心，特别是担心被纪委部门问责、追责，希望能够从国家层面对他们的做法予以明确保障。
最大限度利用现有资源，是应该鼓励的方向，但过程中出现的产权不明、搭体制便车的行为，也应适时叫停，向更灵活彻底的改革方向去调整。在基层医疗机构特别是机构管理层、职工都有积极性提供医养结合服务的情况下，可以允许职工全体对原医疗机构进行承包或改为公建民营，给予收支自主权的同时也要求机构盈亏自负，切割与原单位的财务关系，避免运营过程中的风险转嫁与收益转移。可以允许承包者保留退休后编制待遇，但应停发现行工资，要求实现自收自支、责任自负等。对目前已有的一些探索，应明确国家的鼓励态度，在要求进一步彻底改革的同时，去除职工群体以及现有管理层对进一步改革的疑虑。
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