讲座一瞄 | 医疗保险补贴水平对家庭收入的影响
任何政策的运行都是多方之间动态博弈的结果。政府部门为实现给定目标而出台政策，私人部门则根据自身利益，寻找最佳的适应策略。
此次主讲人的研究， 即是通过比较美国医保补贴政策出台前后个人收入的变化，来间接展示不同人群的应对选择。下文与大家分享~
主讲人：石菊
北京大学经济学院助理教授
2010年，美国联邦政府签署通过平价医疗法案（Affordable Care Act，ACA），法案强制个人参保，并对医疗补助计划提出新的保险费补偿和成本分摊方案。
然而，在政府规定的医疗保险补贴基准上，人们有没有动机通过降低家庭的收入即直接表现为劳动供给的减少来获得医保补贴？近年来颇有争议。主讲人基于马萨诸塞州的实际情况，利用美国社区调查数据，从医疗补贴对家庭收入的影响角度出发，研究中低收入人群对健康保险补贴计划的行为反应。
一马萨诸塞州医疗保险补贴政策
马萨诸塞州作为美国医疗保险改革的发源地，于2006年开始实施医疗保险改革，强制个人参保，保费与市场医疗保险挂钩，即为市场上最低医疗保险保费的50%。
根据收入水平的不同，共有三类医疗保险：一是，针对低收入人群的MassHealth，二是，针对中低收入人群的Commonwealth Care，相当于全美提供的Medicaid；三是，针对高收入人群的Commonwealth Choice。其中，中低收入人群可以获得政府的补贴，主要有：保费（premium）补贴和成本分摊（Cost-sharing）补贴。
根据家庭收入水平，补贴基线分别为：国家贫困线（Federal Poverty Line，FPL）的150%、200%、250%和300%。（2008年国家贫困线的水平为：$10400+（家庭人口数-1）*$3600。2008年10月，全额保险费为$396/月。）收入水平在国家贫困线300%以上的人群需要到健康保险交易所（Health Insurance Exchanges）购买全额的医疗保险。
下表给出了马萨诸塞州不同家庭收入水平的医疗保险补贴政策。如家庭收入水平在国家贫困线150%以下的享受免费医疗，在国家贫困线150%-200%的，个人自付保费468美元/年，成本分摊78美元/年，则个人自付总成本为546美元/年。以此类推。
表1：马萨诸塞州医疗保险补贴政策
二数据与方法
研究数据主要来源于美国社区调查数据（The American Community Survey，ACS），年样本量65000人（27000户）。从中选取年龄分布在19-64岁，且家庭收入水平为国家贫困线的1500%。以2005年为改革前样本，2008年为改革后样本。
并假设在没有补贴政策冲击的情况下，收入密度分布是平滑且连续的。当存在补贴政策冲击时，人们能够控制自己的收入水平，而使得收入密度分布出现断点，是不连续的。采用McCrary（2007）密度检验（H0：不连续性为零），进行断点回归分析。
表2：样本量统计描述
三实证结果
以马萨诸塞州2005年（医疗保险改革前）“150%国家贫困线”（150FPL）为断点的回归分析结果显示（横轴为收入水平，纵轴为收入的密度分布），不能拒绝原假设，即2005年在150%的收入水平上是连续的。
同时，以2008年（医疗保险改革后）“150%国家贫困线”（150FPL）为断点的回归分析结果显示，拒绝原假设，即2008年在150%的收入水平上是不连续的。
而对2005年和2008年之差（DID）进行断点回归分析发现，在150%和300%的水平上，人们的收入有显著的降低。而在其他收入水平上无明显变化。
收入水平有显著性下降的现象还存在于自我雇佣者（Self-employed）当中，即医保补贴政策使得自我雇佣者有动力降低自己的收入水平来获得医疗补贴。
但是，医疗补贴政策冲击并不一定是中低收入水平变动的必然原因，因此，主讲人以没有实施医疗改革的州康涅狄格州作为比较（假设没有医疗改革的地区不会出现断点）进行稳健性检验。结果显示，康涅狄格州在300%的国家贫困线水平存在断点或不连续，尽管断点的程度比马萨诸塞州小，同时对马萨诸塞州的其他年份也进行了同样的分析，如2005年和2007年、2005年和2009年，同样在300%的水平上发现了断点。这在一定程度上削弱了上文得出的检验结果。
除此之外，主讲人进一步对不同收入区间（150FPL、200FPL、250FPL、300FPL）、不同工作类型（wage worker、self-employed）的劳动供给的收入弹性进行了估计，收入弹性分布在0-0.016之间，并利用得出的收入弹性进行福利分析。
下表显示了在不同补贴比例上，福利水平受影响的人群所处的收入范围。如在补贴比例为2.5%FPL，收入水平在149.8美元-153.9美元范围内的人群福利受到影响。
表3：不同补贴比例下福利影响范围
Subsidy (as % FPL) | Lower Bound | Upper Bound |
2.5 | 149.8 | 153.9 |
5.0 | 149.8 | 156.1 |
7.5 | 149.7 | 159.4 |
10.0 | 149.7 | 161.9 |
四 结论
本文研究中低收入人群对补贴健康保险计划的行为反应，研究发现，在医保补贴出现较大差距的两个点150FPL和300FPL上，人们的收入有显著的降低。但这一结论并没有很强的稳健性。
利用收入的下降来衡量福利损失的大小，研究表明，2008年福利损失280万美元，仅占总补贴金额62800万美元的0.4%。因此，保险补贴项目对人们的福利水平有影响，但影响程度较小。
讨论环节
1、医保补贴资金由谁支付？联邦政府在各州医疗补助政策制定上的角色和作用？
医疗补助资金主要由州政府出资，联邦政府通过联邦医保和医助服务中心（CMS）提供部分资金补贴。联邦政府对医疗补助的资金由国家财政统筹安排，卫生部具体负责，按照各州的人均收入进行补贴，在一定程度上具有财政转移支付的功能。
在联邦政府指导下，各州政府制定本州的医疗补助保险计划并具体实施，包括由州政府设定贫困线和资产标准来确定申请人的资格，保险涵盖的医疗服务范围、医疗费用报销水平等。
2、在美国，每个州的不同商业保险公司医疗保险市场价是不同的，但在马萨诸塞州商业医疗保险市场上，医疗保险保费是相同的，政府医疗补贴的部分是市场价与个人自付部分之间的差值。
3、研究样本中既包括有医疗保险的人（可能由雇主提供），也包括未有任何医疗保险的人。没有任何保险的人以及雇主不提供保险但提供保险资金补贴的人通过在Health Insurance Exchanges里购买保险。
4、在马萨诸塞州，家庭收入水平根据家庭收入的税表来确定。
-END-
整理｜朱凤梅
编辑｜徐静婷
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