社科院 | 王震：“身份不同则保障不同”的时代该结束了
碎片化的医保制度正在制造新的社会矛盾：农民工在抱怨异地就医困难、待遇低；城镇职工觉得参加职工保险不划算；政府困于投了钱、花了力气，老百姓仍然不买账。
与其他国家和地区不同，我国的全民医保以身份（在职、市民、农民）为基本划分，不同人群缴费不同、待遇不同，财政补贴主要投向新农合和城居保。在当时，这种制度设计显著改进了城乡弱势群体的福利，但社会发展至今，人口流动加剧，就业方式变化，过去的制度分割显得不合时宜：不再“患寡”之后，人们开始关注“不均”。
统一的社会医保制度是大势所趋，也是解决异地就医、重复参保、城乡居民医保待遇转接等问题的根本所在。不过，我国地区发展差异显著，如何划分统一的筹资待遇是一个新的挑战。政府所能提供的“安全网”只是底线，底线之上，还有更多元的需求。众口难调之下，或许可以试试让市场去探索不同层次的保险产品：在“安全网”之上，大家各取所需，自主选择。
十八届五中全会提出“实施全民参保计划，基本实现法定人员全覆盖”。对此，需要首先理解和把握有哪些法定人员没有被覆盖？其原因何在？
从制度层面看，我国社会保险已实现了制度全覆盖。具体到医疗保险，根据《社会保险法》的规定，就业人员（包括有明确雇佣关系的职工以及雇佣关系不明确的个体工商户、非全日制就业人员以及灵活就业人员）参加职工基本医疗保险；城镇非就业人员参加城镇居民医疗保险；农村居民参加新型农村合作医疗。
从实际的覆盖率看，截止到2013年底，城镇职工医保覆盖2.74亿人，城镇居民医保覆盖2.99亿人，新农合覆盖8.02亿人，总覆盖人口13.75亿人；以当年总人口13.61亿人计算，覆盖率已超过100%。但为什么还要提实现“法定人员全覆盖”的目标呢？这其中最主要的是部分群体重复参保与“法定人员”覆盖不足的矛盾。而这一矛盾背后的主要原因是制度分割。
所谓“法定人员”未参保，在现实中主要指的是两个群体：
一是外出就业的农民工。从职工医保的角度，在城镇有就业关系的农民工应该参加城镇职工医保，他们属于职工医保的“法定参保人员”。但是按照户籍关系，他们又在流出地参加了新农合。人社部统计公报的数据显示，2014年农民工总量2.74亿，其中外出农民工1.68亿；参加城镇职工医疗保险的农民工仅5229万，覆盖率只有19.1%。即使按照外出就业农民工计算，覆盖率也仅31.1%。从城镇职工医保的角度，在农民工群体中还有超过1亿的法定人员未参保。但是从新农合的覆盖人数统计看，新农合对农村户籍的覆盖率已超过95%，这部分农民工群体大部分也已被新农合覆盖。
二是城镇没有明确雇佣关系的就业人员。按照规定他们应当参加职工医保；但由于就业关系不明确，他们也可以参加居民医保。由于居民医保的缴费率低，且带有财政补贴，同时居民医保在报销待遇上与职工医保的差距没有那么大，这导致一部分就业关系不明确的城镇就业人口，包括一部分在中小微企业就业的城镇职工退出职工医保转而参加居民医保。从职工医保的角度，这也属于法定人员未参保。随着互联网技术及移动技术的应用，近年来城镇就业模式也发生了变化，灵活就业、没有明确雇佣关系的就业呈不断增长的趋势。这也是导致近年来城镇职工医保脱保案例越来越多的原因。
当然，也有部分未参保人员属于逃避缴费而未参保，但这部分人员的参保是一个技术问题，通过加强管理即可解决。
而上述两个群体中的法定人员未参保则属于制度分割带来的问题。如果强制已参加新农合的农民工参加城镇职工医保，那么就会出现大量重复参保的问题。例如已参加城镇职工医保的5多万农民工，实际上都是重复参保。而新农合都带有各级财政补贴。为规避风险，一般而言新农合都严格限制外地就医。农民工外地就医，没有报销，或报销比例非常低，且需要来回奔波，报销成本高。这使得农民工对新农合的使用率并不高，同时也造成大量财政资金的浪费。
解决“法定人员”参保不足，首先要解决重复参保。而在制度分割的情况下，新农合与城镇职工医保不仅制度设计不同，缴费率、报销目录、报销率都不同，而且信息系统、参保资格认定、参保登记制度等都不同。如果制度不整合，仅从技术层面加强管理，实现参保信息联通、全民参保登记等，虽可以起到一定的作用，但难以从根本上解决问题。
“十三五”期间要实现法定人员的全覆盖，解决之道还是要从制度层面的整合开始，建立以公民身份为基础的、建立覆盖全民的统一的社会保险制度。
首先，应该尽快合并城镇居民医保与新农合，建立统一的居民医疗保险，解决城乡分割的问题。同时，适当统一地区间的居民医保制度设计及参数，打破地区分割，实现居民医保的可携带性。近期《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》对此提出了明确的方向。
其次，以居民医保为基础，整合城镇职工医保，建立“三保合一”基础上的覆盖全民的医疗保险。对于职业性的、地区性的差异，可以通过在全民基本医疗保险的基础上的补充保险实现。对于个性化的、多样化的、多层次的医疗保险需求，则可以通过发展商业医疗保险来满足。在这方面，一些流动人口占比较大的地区，例如广东省深圳市和东莞市在三保合一基础上建立的社会医疗保险制度值得借鉴。
（原文部分刊发在《中国医疗保险》）
-END-
编辑｜孙梦婷 周彦 徐静婷 陈佩儿
公共政策 | 专业客观 | 新型智库
▽