来源 ¦ 雄风当阳、宜昌发布
编辑 ¦ 彭丹凤 编审 ¦ 王 瑞 终审 ¦ 王 涛
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职工参保人
不管个人账户是否有余额
看病就医时
需本人医保电子凭证扫码或刷医保卡
否则将不计入门诊统筹
享受不了门诊统筹待遇
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1.什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹?
答:将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付,即职工医保参保人员在定点医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由医保基金按比例支付。2.职工基本医疗保险普通门诊统筹政策从什么时候开始实施?
答:2023年1月1日。3.门诊统筹政策实施后,医保缴费会发生变化吗?
答:参保单位在职职工缴费不会发生变化。灵活就业人员(含达到法定退休年龄继续缴费的灵活就业人员)的缴费基数,调整为社会保险缴费基数标准的70%(6000元x70%=4200元),缴费费率调整为8%,取消原5.5%、10%缴费方式。灵活就业人员缴费为单建统筹方式(8%),不划入个人帐户。4.门诊统筹后,在职职工医保个人账户怎么划分?
答:门诊共济保障政策实施前,用人单位在职职工个人账户以缴费基数为个人账户划账基数,按不同年龄段比例进行划分。政策实施后,单位在职职工参保缴费基数的2%(个人缴费部分)划入职工个人账户,单位在职职工参保缴费基数的8%(单位缴纳)全部划入统筹基金。5.门诊统筹后,退休人员个人账户怎么划分?
答:2023年1月1日前已经办理退休清算的人员,个人账户由统筹基金按定额划分,标准为70元/人•月。6.宜昌市职工医保普通门诊统筹具体待遇标准是什么?
答:7.某职工医保在职职工王某,2023年1月1日在某三级医疗机构就诊,发生普通门诊就医总费用500元,其中目录范围内费用为400元,起付标准计入多少?下次就医还要从头计算起付标准吗?
答:起付线采取年度累计的方式计算,即一个自然年度内,职工一次或多次普通门诊就医的目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后,开始享受职工门诊统筹报销待遇。在职职工普通门诊统筹起付标准为500元,王某本次就诊计入当年度普通门诊统筹起付标准累计的为400元,还差100元目录范围内费用累计即可达到门诊统筹起付标准。
若王某2023年第二次普通门诊就医总费用300元,其中目录内费用为200元,则目录范围内费用中的100元累计补齐起付标准,剩余100元目录范围内费用可以享受普通门诊统筹报销待遇。
需要注意的是,所有目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用均不参与累计与报销。
8.职工医保普通门诊统筹每年最多报销多少钱?
答:在职职工普通门诊统筹最高支付限额为2200元,退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2600元。最高支付限额内,报销金额按限额内的费用乘以相应等级医疗机构报销比例。9.参保人员到哪里就医可以享受职工普通门诊统筹待遇?
答:从2023年1月1日起,正常缴费的职工医保参保人员在宜昌所有医疗保险定点医疗机构就医可享受职工普通门诊统筹待遇。10.怎样就医才能享受到职工普通门诊统筹待遇?
答:职工医保参保人员按如下流程门诊就医就可以享受职工普通门诊统筹待遇:11.药店购药可以享受职工普通门诊统筹待遇吗?
答:可以。职工医保参保人员应先到定点医疗机构门诊就医,定点医疗机构门诊无法满足参保人员用药需求时,可凭流转电子处方在药店配药。答:宜昌市职工医保参保人员在异地普通门诊就医结算时无需办理备案,在开通联网结算的定点医药机构可以持市民卡或者医保电子凭证直接结算,执行就医地医保目录、参保地医保政策。参保人员因故未直接结算,需全额垫付医疗费用(不使用个人账户支付),然后到参保所属医保经办机构办理手工报销,执行参保地医保目录、参保地医保政策。
相关报销资料包括:
①医保电子凭证(或有效身份证件、社会保障卡);
②医院收费票据;
③门急诊费用清单;
④处方底方;
⑤待遇享受人提供的银行账户资料。
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来源 ¦ 雄风当阳、宜昌发布
编辑 ¦ 彭丹凤 编审 ¦ 王 瑞 终审 ¦ 王 涛