【心闻速递】经导管主动脉瓣置换术后永久性起搏器植入的预测因素

主动脉瓣狭窄（AS）是最常见的老年退行性瓣膜病变。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已成为外科主动脉瓣置换术(SAVR)的一种可行替代方案。尽管TAVR技术和手术术式不断成熟，术后后传导阻滞发生率仍较高。既往研究显示需要永久性起搏器(PPM)植入的传导阻滞发生率差异较大，5%到33%之间。由于PPM植入的经济原因及临床意义，许多研究探讨TAVR术后PPM可改变的预测因素。因此该研究目的是结合改进的技术和大量最近发表的研究对TAVR术后PPM的预测因素进行系统综述和荟萃分析。 

研究者使用Medline和EMBASE检索2015 - 2020年有关TAVR术后PPM的所有研究，从研究中提取相关数据进一步分析。并使用REVMAN建立了森林图并计算风险比(RR)。

该研究汇总分析了239项研究中的41个变量，共计981,168例患者。该队列中，17.4%的患者在TAVR后进行了PPM治疗。PPM较强预测因素包括右束支阻滞(RBBB) [RR: 3.12; p < 0.001]，双分支阻滞[RR: 2.40; p = 0.002]。中等强度预测因子包括慢性肾脏疾病(CKD) [RR: 1.53, p < 0.0001]、一度房室传导阻滞[RR: 1.44;p < 0.001]。较弱的预测因素包括男性、年龄≥80岁、BMI≥25、糖尿病(DM)、房颤(AF)、左前分支阻滞(LAFB)[RR: 1-1.50; p < 0.05]。结合左室流出道(LVOT) 面积> 435 mm2和/或主动脉环直径>24.4 mm，该研究提出了一个新的风险评分系统，评估患者TAVR术后PPM植入风险。

研究结果表明术前传导异常(包括FDAVB、LAFB、双分支阻滞、RBBB和宽QRS)使患者TAVR术后PPM植入风险显著增高。此外，TAVR术后PPM植入也与瓣膜植入深度、LVOT面积和主动脉环直径增加有关。较大的LVOT面积和主动脉环直径可能与瓣膜膨胀压力增加有关，导致瓣膜对传导系统组织的进一步创伤性，也可能与左室和主动脉环过度拉伸导致对周围传导系统压力增大有关。研究还表明年龄≥80岁且患有肥胖、糖尿病或CKD的男性患者被认为是TAVR术后PPM植入的高危患者。该研究提出一个新的风险评分系统，以识别TAVR术后PPM植入高危患者。临床上需要在TAVR术前对患者人口统计学、合并疾病、ECG异常进行评估，以及CT检查测量LVOT、主动脉瓣环和隔膜，对患者进行危险分层。

表1 TAVR术后预测PPM植入的研究数量，需要PPM植入的患者数量，临床预测因素的风险比(RR)

图1 预测TAVR术后PPM植入的所有变量。

图2 PRISMA式研究入选流程图

图3 预测TAVR术后PPM植入各危险因素风险比（RRs）森林图

图4 预测TAVR术后心脏起搏器植入风险评分系统

参考文献：

Abu Rmilah AA, Al-Zu’bi H, Haq I-U, Yagmour AH, Jaber SA, Alkurashi AK, Qaisi I, Kowlgi GN, Cha Y-M, Mulpuru S, DeSimone CV, Deshmukh AJ, Predicting Permanent Pacemaker Implantation following Trans-catheter Aortic Valve Replacement: A Contemporary Meta Analysis of 981,168 patients., Heart Rhythm O2 (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.hroo.2022.05.001.

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