血肌酐、血尿素、血尿酸——“三剑客”把关肾功能
□ 文/本报记者 姜 恒 图/张妙婷
在常规体检中，血液化验“肾功三项”是必检项目，包括血肌酐、血尿素、血尿酸。那么，这些指标的升高或降低意味着什么？是否检查数据正常就说明肾功能良好？超出正常范围就意味着肾功能出问题了呢？
北京大学人民医院肾内科副主任医师王宓说，肾功三项只是表示肾功能状态的线索，它主要反映肾小球的滤过功能。“相对于临床而言，体检中对于肾功能的检查项目较少，但操作简便，可初筛肾功能问题。”
血肌酐：结果正常也不能大意
肾脏的主要功能是生成尿液，以维持体内水、电解质和酸碱等代谢平衡，同时也兼有内分泌功能。“在临床上，肾功能检查通常包括血肌酐、血尿素、血尿酸、内生肌酐清除率、肾动态显像、血β2-微球蛋白等多项指标。由于一些项目复杂，常规体检一般只做前三项测定。”王宓说，血肌酐、血尿素、血尿酸均是小分子物质，可经肾小球自由滤过，可以较好地反映肾小球滤过功能。但这三项指标也受肾小球滤过功能之外的其他因素影响，所以评估滤过功能最准确的指标是肾小球滤过率（GFR）。但GFR是一种功能指标，不存在于血液中，不能直接测得，日常使用的GFR是医生根据患者的年龄、性别、肌酐值等因素，用专业公式计算得来的。
血中肌酐有外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。在肉类食物摄入量稳定，身体的肌肉代谢又没有大的变化时，肌酐的生成就会比较恒定。
“在摄入量稳定的情况下，血中的肌酐浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质损害，肾小球滤过率下降至正常人的1/2~1/3时，血肌酐浓度才会明显上升，故测定血肌酐浓度可作为肾小球滤过率受损的指标。”王宓指出，血肌酐的敏感性较血尿素好，但血肌酐值正常不能表示肾功能就正常，因为GFR轻度下降时血肌酐并不马上升高。相反，如果血肌酐明显升高，基本可以判定为肾功能不正常。“看到体检报告中血肌酐值在正常范围内，很多人会认为没事而忽略。其实，若血肌酐值在正常高限附近，就应该引起重视，尤其是尿常规也有问题时，就更应当进一步找专科医生检查。”
王宓说，血肌酐增高可见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退，如急性或慢性肾衰竭时，血肌酐进行性升高为器质性损害的指标。
“经常健身而肌肉健壮的人，其血肌酐水平可能会在正常值范围内偏高一些，这种情况不需慌张。另外，服用某些药物以及糖尿病酮症酸中毒的患者会产生一过性的血肌酐升高；而肌病、严重水肿等情况，也会对血肌酐水平有一定影响。”北京积水潭医院肾内科主治医师门雯瑾说，影响血肌酐的因素有很多，需要具体问题具体分析。但注意一旦血肌酐上升，就要警惕是否肾功能减退，需要进一步做内生肌酐清除率测定。
血尿素：升高或许只是肉吃多了
尿素是蛋白质代谢的终末产物，尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解情况及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%~40%被肾小管重吸收。当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使尿素在血中的浓度增加，因此目前临床上以血尿素水平粗略观察肾小球的滤过功能。
王宓说，血尿素易受其他因素影响，单纯这一项升高不一定就是肾功能减退。血尿素增高常有如下原因：
器质性肾功能损害。如各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性或急性肾衰竭。和血肌酐一样，肾功能轻度受损时，血尿素可无变化，肾小球滤过率下降至50%以下，血尿素才迅速升高。因此血尿素测定同样不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症，血尿素升高的程度一般与病情严重性一致。
肾前性少尿。如严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时血尿素升高，但肌酐升高不明显。经扩容尿量多能增加，血尿素可自行下降。
蛋白质分解或摄入过多。如急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。“这些原因导致的血尿素升高，以上状态矫正后可以下降。比如说高蛋白饮食造成的血尿素升高，有些人或许只是吃肉多了，如果回家素食三天，再到医院检查，血尿素就降下来了。”王宓说。
“肾功能不全时血尿素升高，但这不是唯一的临床表现。”门雯瑾指出，“尤其对于慢性肾功能不全的患者会出现血肌酐升高，尿液检查异常等，可能同时还会伴有水电解质及酸碱平衡紊乱、血压升高、食欲减退、贫血、骨痛、皮肤瘙痒等临床表现。”她特别强调，看化验单是一个综合的判断，除了肾功三项指标外，还可以结合尿常规指标，以及B超查看肾的形态等手段，来判定肾脏是否出了问题。
血尿酸：持续高易致肾损伤
尿酸为体内嘌呤的最终代谢产物。人体内嘌呤合成及尿酸的生成主要在肝内进行，而人体内尿酸的排泄途径主要有三条，其中大部分经肾脏代谢。门雯瑾说，引起血尿酸增高的病因有很多，如高嘌呤、高蛋白饮食和饮酒等不良生活方式等诱因。
肾脏病变，如肾小球病变导致的尿酸滤过减少和肾小管病变导致的尿酸分泌减少，都会影响肾脏对尿酸的代谢，继而引起高尿酸血症。服用某些药物，如利尿剂会增加肾小管对尿酸的重吸收，使尿酸排泄减少。放化疗过程中，由于大量的细胞破坏，可导致核酸代谢加速，会导致短时间内尿酸释放过多，产生一过性的血尿酸升高，这些也可以成为血尿酸升高的原因。门雯瑾说，因为尿酸大部分经肾脏代谢，在酸性条件下非常容易析出形成结晶，尿酸的结晶过多会对肾小管造成一系列的损伤，引起尿酸结石以及急、慢性尿酸肾病，甚至堵塞肾小管，引起急性肾衰竭。
“评价肾功能不全的指标要综合判定。”门雯瑾表示，导致肾功能不全的原因有很多，几乎整个肾脏构成部分出现问题都可能导致肾功能不全，其中包括原发性肾脏疾病，如肾小球疾病、肾小管疾病、肾血管疾病、肾间质疾病、肾肿瘤等。还有继发于自身免疫病、代谢性疾病，以及感染、肿瘤等其他系统疾病导致的肾损害。肾功三项只是一个线索，评估肾脏有没有问题，仅通过血液生化查肾功三项是不够的。
如果肾功三项出现异常，可以由专科医生根据患者具体情况，建议进一步选做相关检查：一是结合泌尿系B超，排查肾脏、膀胱、输尿管、前列腺等，明确肾脏形态大小，有无占位、结石或梗阻等情况；二是完善尿常规检查，注意有无血尿或蛋白尿等。可进一步行“尿液相差镜检”，观察红细胞形态，以明确血尿来源是肾小球源性还是非肾小球源性；如果尿蛋白有“+”号，可做24小时尿蛋白定量，明确是生理性还是病理性蛋白尿；同时可行“尿NAG酶、β2-微球蛋白”等测定评估肾小管功能。
来源：中国医药报
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