重特大疾病医疗保险“保障谁”“如何托底”？国办发文了
筑牢中低收入家庭托底保障“安全网”——《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》解读
近日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（以下简称《意见》），《意见》聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，明确了夯实托底保障的具体措施，发挥医保制度互助共济和托底保障功能，精准帮扶中低收入人群。
《意见》进一步明确了救助对象范围，在做好低保、特困、易返贫致贫人口等低收入人口救助的同时，延伸覆盖低保边缘家庭、因病支出困难家庭重病患者。
“为进一步提高救助精准性，《意见》继续以低保对象、特困人员为重点救助人群，同时规范救助对象管理。”国家医疗保障局相关负责人介绍，救助对象分类管理将更精细，一是细分救助对象类别，以收入困难和医疗费用负担为导向，明确覆盖低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口等低收入人群。二是对因病致贫重病患者实施救助，考虑支出困难因素，将因高额费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入救助范围，并要求省级明确认定条件。三是对地方规定的其他特殊困难人员，允许因地制宜，按照其对应的救助对象身份类别，给予相应救助。
“要重点平衡好效率和公平、共济与托底的关系，筑牢中低收入家庭托底保障防线。”国家医疗保障局相关负责人强调。
“《意见》进一步完善托底措施，重点向大病慢病患者倾斜。”国家医疗保障局相关负责人指出，针对仍有部分特殊重大疾病患者反映负担较重问题，《意见》在总体制度设计中统筹考虑，包括统筹实施三重制度综合保障、优化管理服务降低医疗成本等。
据介绍，对经基本医保“保基本”、大病保险“保大病”、医疗救助“托底线”三重制度保障后，个人仍负担较重的救助对象，由地方根据实际对其政策范围内自付费用再给予倾斜救助；统筹加大门诊慢特病和住院救助力度，共用年度救助限额；通过明确诊疗方案、规范诊疗等降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。
目前，居民医保和职工医保政策范围内基金支付比例分别达到70%、80%，部分困难群众经三重制度综合保障后住院费用实际报销比例也达到80%左右。
《意见》还提出要规范经办管理服务，不断提高救助精细化管理水平，降低医疗成本。优化救助申请审核程序，简化待遇给付流程，完善直接结算方式；免除低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构的住院押金，实行“先诊疗后付费”；做好救助对象异地就医转诊备案和就医费用结算。
《意见》明确了救助费用保障范围，主要覆盖救助对象在定点医疗机构发生的住院费用、因慢性病需要长期服药或重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障，降低了“门槛费”负担。
对于基本医疗保障政策范围外的费用，在完善多层次医疗保障制度体系中已有统筹考虑，包括稳定巩固保障水平、综合降低就医成本、引导社会力量参与等。
除规范救助费用外，《意见》还确定了基本救助水平。按救助对象类别，分类设定救助标准和救助比例。救助比例上，低保对象、特困人员按不低于70%救助，其他救助对象由各地根据实际确定略低于低保的救助比例。年度救助限额也根据基金实际支撑能力合理确定。
国家医疗保障局相关负责人介绍，《意见》按照经济越困难、医疗负担越重、救助水平越高的原则，合理设定待遇支付“三条线”。比如，对低保对象、特困人员原则上取消起付标准，低保边缘家庭成员、因病支出困难重病患者参照统筹地区上年人均可支配收入的一定比例，设定不同起付标准，避免救助资金“撒芝麻”。
来源：光明日报
记者：董蓓
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编审：陈卫平 陈竞超