近日，辽宁省阜新市中级人民法院审理了一起张某与某保险公司“百万医疗险”的纠纷案件。
2018年9月27日，张某与保险公司签订了百万医疗保险电子保单，保额10万元，保险期间自2018年9月28日零时起至2019年9月27日二十四时止，一般医疗费用补偿（等待期30天、给付比例100%，免赔额1万元）。2019年8月18日，张某不慎摔倒导致面部、腿部、颈部受伤住院治疗，经诊断为“脊髓损伤、多发擦皮伤、上消化道出血、十二指肠溃疡、鼻骨骨折”，住院期间支付医疗费用约15万余元，医疗保险报销3万余元、工伤保险报销6万余元，张某自负7万余元。2020年4月22日，保险公司作出拒赔/拒付通知书，认为事故形成原因系被保险人有高血压病史不符合承保条件，不予理赔。张某对拒赔/拒付通知不服，遂诉至法院，要求保险公司支付保险金7万余元并承担诉讼费。【双方观点】
张某认为——保险公司业务人员未尽到明确告知义务，投保过程中并未向其告知健康问卷声明等一系列投保材料，也没要求签字确认；且在一审时保险公司也没有提供投保时的证明材料；保险公司明知张某高血压病史仍继续承保，以“高血压病史”为由拒赔不合理；且张某提供的病历等材料显示其高血压与本次意外受伤无关。
保险公司认为——百万医疗保险购买前提是投保人符合健康告知且履行如实告知义务，该险种投保为手机直接操作，健康告知、保险条款、除外责任等内容都有明确展示及加粗提醒，张某未能充分了解且隐瞒患有高血压既往病史就投保该险种，不应承担保险责任。另，一审法院以其无法证明尽到如实告知义务为由，支持张某的诉讼请求是错误的。如对隐瞒既往病史的投保人承担保险责任的话会导致整个保险行业乱象从生，不利于保险行业的健康发展和对真正需要帮助的人们的利益损害。
【法院判决】
一审法院——当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。张某与保险公司签订的保险合同，是当事人的真实意思表示，且内容不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，予以确认。关于保险公司提出张亮存在故意不履行如实告知义务的情形的主张，因保险公司并不能证明张某在投保之前未进行如实告知，张某又对此予以否认，故对保险公司的主张不予支持，保险公司应承担保险责任。二审法院——二审期间，双方当事人均未提供新证据。一审认定双方签署的保险合同合法有效，张某在保险期间内受伤的事实清楚。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。明确说明是指保险人在投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险公司虽提供了百万医疗险健康问卷，但问卷没有张某本人签且张某对此不予认可，保险公司亦未能提供其他证据证明其已尽到了免责条款的明确告知义务，故驳回保险公司上诉，维持一审原判。截至目前，上诉至法院的人身保险合同纠纷案件，保险公司大多以“未如实尽到告知义务”为由失败告终。究其原因——1、无法提供有力证据支持。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”2、若存争议，法院或仲裁机构应作利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”针对互联网保险业务而言，如何对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出明确的解释说明，其实是更难的。对此，今年银保监会发布了《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》，《通知》要求除对免责条款、健康告知明确标识或展示外，更要求保险公司对投保人、被保险人在销售页面上的操作轨迹予及向投保人解释说明保险条款有关信息予以记录和保存。这一《通知》的出台，保护了保险合同双方的利益，相信会减少很多合同纠纷的发生。