买了防癌险，得了癌症却遭拒赔？法院：保险合同免责条款无效！

近几年，轻松筹、水滴筹等大病筹款平台链接在朋友圈频现，人们愈发意识到健康险的重要性。健康险虽不能防止被保险人患上疾病，但可以帮助一个家庭不因生病陷入经济困窘。

然而，投保后身患乳腺癌的王女士向保险公司申请理赔时，却收到了拒赔通知书。“切除乳房的手术给我带来了巨大的身心痛苦，保险公司不履行合同义务更使我的处境雪上加霜。”王女士决定向法院提起诉讼。日前，西湖法院审理了该起案件。

买了防癌险

得了癌症却遭拒赔

2018年3月，王女士通过代理人在保险公司处投保女性健康险1份，保险责任为“意外身故20万，乳腺癌10万，其他妇科癌8万，女性生殖系统恶性肿瘤住院津贴100元/天，保费为385元，保险期限为1年”，王女士既是投保人，也是被保险人，并当场通过微信向代理人支付了保费385元，代理人向王女士确认投保成功。

2018年9月，王女士被确诊为（右乳）乳腺中级别导管内癌，医院建议切除整个右乳。10月，王女士在医院接受了切除手术，期间共住院20天。

手术后，王女士向保险公司申请理赔，然而，保险公司于2018年11月2日出具拒赔通知书，认为王女士所患属于原位癌，未达到给付条件，拒绝支付保险金。

原被告双方各执一词

法院：免责条款无效，要赔！

2019年2月，王女士向西湖法院提起诉讼。

原告王女士认为，虽然保险公司提供的格式合同有排除“原位癌”条款，但其从未收到任何保险条款和签订任何投保须知，保险公司也从未向其告知免责声明，整个投保过程由保险代理人在线上完成。保险合同作为格式合同，保险公司未向其提醒注意和详细说明，且免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人责任的条款应属无效。同时，该保险最显著的保障之一就是“乳腺癌”，对于一般的投保人，并不明确“乳腺癌”与“原位癌”的差异，保险公司所谓的“原位癌”也没有在医学中被广泛采纳，医疗机构确认王女士患有“右乳腺癌”，应当在本保险保障范围之内。

被告保险公司答辩称，原位癌不算真正的癌症，且原告王女士投保页面中明确保险责任范围“2.乳腺癌保险…上述乳腺癌不包括原位癌”。王女士所患疾病属原位癌，不在保险责任范围内，因此不应支付保险金。

法院经审理认为，保险公司以原位癌不属于其承保范围为由拒绝赔偿，但对于何为原位癌，原位癌与其承保的癌症有何区别，投保人所患疾病是否属于原位癌的解释权归属等问题，保险公司在王女士投保时均未向其解释、说明。且投保人投保案涉险种的目的就是缓解患癌之后巨额医疗费的资金压力，而该免责条款系格式条款，排除了王女士的主要权利，故该免责条款无效。

经西湖法院一审和杭州中院二审，最终判决保险公司支付王女士保险金10万元和相应住院津贴，并赔偿利息损失。

法官提醒

Pay attention！

@保险公司

保险公司的保险合同多是格式合同，里面通常会设置“免责条款”，免责条款真的能免责么？不尽然，本案例就是一个提醒。作为保险公司，在受理投保时，要对“免责条款”进行充分、明确的说明。特别注意以下几点：

一、对免责条款进行明确说明的时间，应当是在保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时。

二、对免责条款进行明确说明的形式，应当是以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释。以书面形式进行解释的，应当保存有投保人或其代理人签字确认的书面证据；以口头形式进行解释的，应当保存经投保人或其代理人同意进行录音或录像的视听资料证据。

三、对免责条款进行明确说明的内容，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等进行解释，可以以批注、举例、问答试卷等形式，并通过通俗易懂的语言进行解释。

四、对免责条款进行明确说明的效果，应当使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

@投保人

购买保险本身是一种对未来不确定风险进行保障的良好手段，为了避免理赔纠纷，提醒投保人在购买保险时注意下面几点：

一、购买前仔细阅读保险条款，确认产品是自己想要的保障。无论是柜面选购还是线上挑选，购买保险一定要仔细阅读保险合同，不盲目跟风冲动消费，根据自身实际需求，合理安排保险保障。

二、了解除外责任，并要向保险公司询问清楚。除外责任又叫责任免除，是在合同中列明的保险人不予承担的保险赔偿与保险金给付责任，是对保险责任的限制。投保人在投保之前，一定要先弄清楚哪些是责任免除，自己保的险种都包括对哪些事故的赔偿。只有这样，才不会在发生事故之后，还不清楚到底能不能得到保险公司的赔偿。多数投保人都对医疗保险的保险责任有简单的了解，但对其除外责任却知之甚少。有些健康险并不能覆盖投保人产生的全部医疗费用。为避免日后产生不必要的纠纷，投保人应了解保险合同中明确列示的除外责任。

三、购买时需履行如实告知的义务。如果投保者故意或者因重大过失没有履行保险合同规定的如实告知义务，且影响到保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司将有权解除保险合同，甚至不返还所交保费。

四、签署保单后妥善保管，出险后及时向保险公司报案，并将索赔材料准备齐全。

小贴士

乳腺癌根据组织侵犯的情况，分为乳腺原位癌、乳腺浸润癌和乳腺转移性癌。

1.乳腺原位癌是指肿瘤指侵犯局限于乳腺的小叶或乳导管，并没有侵犯周边的腺体和导管，属于在早期乳腺癌。治疗上也可以单纯的切除乳房，或者进行保乳手术。

2.浸润性乳腺癌是指肿瘤突破了原发部位，侵犯了周围的腺体或者导管及其组织。一般要采取改良根治术。

3.转移性乳腺癌是指肿瘤已经突破了乳腺，侵犯到了腋窝或者是其他的器官组织，绝大部分是以淋巴转移为主，而远处的转移以肺和骨转移为主。

（来源：百度百科）

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十七条

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《中华人民共和国保险法》第十九条

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

来源：西湖法院

点“在看”给我一朵小黄花