Quantcast

편의점 샛별이 5화

美国突然公布钓鱼岛归属最大铁证,世界一片哗然!

李若彤私照曝光:纵欲的人生,到底有多可怕

感染的原因找到了,醍醐灌顶!

深度解读 | 姜文《让子弹飞》

Facebook Twitter

分享到微信朋友圈

点击图标下载本文截图到手机
即可分享到朋友圈。如何使用?

为了鼓励更多的人参与到自由互联网的开发,我们最新推出了GreatFire悬赏计划,请参赛者在下列任务中任选其中一个或多个,完成其中的任务目标,即可获得对应金额的奖励。
查看原文

​学中医经典须“猛火煮、慢火炖”

2017-03-02 紫雪斋文化互助公益平台 紫雪斋文化互助公益平台


I紫雪斋导读本篇是李致重先生自己学习中医的切身体会和总结,在他的时代,这个路径似乎并不难实现。可今天是不是一样容易呢?以本人体会,若没有一定的古文基础或说古汉语熏陶,似乎比较艰难了。但李先生本篇确是踏实叩门,进而登堂入室的最靠谱路径。至于难易,还是要看有没有兴趣,有没有对中医充满敬畏毫不怀疑的信心,有了便有恒心,持之以恒,无事不成吧!当然,我还远没有达到能通通背诵文中所列经典的程度,仅从不断学习的体会分享,以为导读。

学经典医著须“猛火煮”“慢火炖”


作者/李致重


熟读经典,是每一位临床中医工作者入门的基本功。笔者这里仅以《伤寒杂病论》为例,谈一些学习的方法与体会。


猛火煮——使其言如出于吾之口


第一次读经典医著的时候,要集中时间,集中精力,熟读牢记。其目的,是要狠抓“三个基本”,即理解经典的基本概念,牢记经典的基本内容,初步形成符合中医原创特色的基本思维方式。这三个基本是相互联系的,也是步步深入的。


什么叫“猛火煮”?是指第一次读经典医著的时候,就像大火煮生米一样,集中时间,集中精力,一次煮透,熟读牢记,不留夹生饭。借用朱熹治学的要求,就是要达到“使其言如出于吾之口”。提起经典里的章、节、段、句,就好像从己口中讲出自己心里话一样流利、自然。这一目标,应该在中医教育的本科阶段完成。即使要补课,做到“使其言如出于吾之口”,也必须趁着记忆力强的年轻时候,抓紧时机“猛火煮”。


“猛火煮”的目的,是要狠抓“三个基本”。这就是:理解经典的基本概念,牢记经典的基本内容,初步形成符合中医原创特色的基本思维方式。这三个基本是相互联系的,也是步步深入的。当理解基本概念,牢记基本内容的时候,头脑里已经大体构成了中医特色的基本思维方式。所以在中医本科学习阶段,必须在这“三个基本”上下大功夫。以此为基础,往后即使再学点西医的常识,也会清醒地认识到西医与中医在基本理论上的本质区别,不致于陷入“中医西化”的误区了。


笔者是从“师带徒”的途径走进中医学殿堂的。读研究生之前,没有上过中医药大学。在“师带徒”之初,先用了一年半的时间熟背中医入门的基础读本,比如《药性四百味歌括》《药性赋》《针灸经穴分寸歌》《经络循行路线歌》《濒湖脉学》以及《四言举要》《汤头歌诀》《医学三字经》《医学实在易》等。一年半之后开始背经典医著,主要有李士材的《内经知要》、张仲景《伤寒论》《金匮要略》、叶天士的《外感温热篇》和吴鞠通的《温病条辨》。


那时候老师诊务繁忙,没有机会逐条进行讲解,让我们结合参考书自学、自背。比如学《伤寒论》的参考书有成无己的《注解伤寒论》、尤在泾的《伤寒贯珠集》、柯琴的《伤寒来苏集》,当时南京中医学院出版的《伤寒论译释》以及第二版《伤寒论讲义》。在大体了解经典文意的前提下,要求学生逐条熟读熟记。用老师的话讲:“必须在嘴皮子上练好机械功,张口成诵。”


考核时,老师要求我们把《伤寒论》手抄本放在他面前,他半闭着眼睛听我们背诵,从第一条背到三百九十七条。中间遇到不熟练处,他的提示不超过三处,三处提示之后再遇到不熟练处,就得从头再读、再记、再背,然后再考核验收。当年我从头背一遍《伤寒论》用一个半小时;《金匮要略》1小时10分钟,快的时候1小时5分;《外感温热篇》是19分钟到20分钟;《温病条辨》是55分钟。


我这一生最大的幸运是遇到了柴浩然老师。经历了那一阶段的学习之后,在上述课目上基本上做到了“使其言如出于吾之口”。这为后来的继续深造和一生从事中医临床与研究,打下了坚实的基础。经历了“猛火煮”这一阶段之后,往后进一步学习、消化、研究、使用起来,就非常方便,非常容易了。


在学习中医基础,熟读中医经典中,有一条刻骨铭心的体会,即切忌“夹生饭”。人在20岁左右,25岁之前,是大脑的机械性记忆能力最强的时候。这一阶段记熟了的东西,以后不容易忘掉。这一阶段一旦形成了记忆不准的“夹生饭”,往往一辈子都处于似是而非、似懂非懂的状态之中。


《黄帝内经》接近20万字,《伤寒论》《金匮要略》也就四五万字,真正下定决心去熟背,其实并不难。过去中国的读书人,少年时候读《幼学琼林》《三字经》《百家姓》《弟子规》《千字文》等,青年的时候读“四书五经”。一辈子做人、做事,受用无穷。接下去再拓宽学习研究,便会基础牢固,触类旁通。当年接受“师带徒”教育方式,也是这样。先背中医通识课目,再背中医经典医著。经过如此的“猛火煮”以后,在临床中消化吸收,在成长中拓宽视野,补充新知就比较方便了。这一中医教育之路,值得我们今天反思、研究。


如今中医大专院校要求学生学习外语,我看熟读中医经典医著可能比学习外语更容易一些。当年作为中医教育史上的第一届研究生,学校鼓励我们选修外语,我固执地放弃了。那时的想法很简单,我们这批研究生是在中医后继乏人的社会呼声中入学的,所以自己觉得把古汉语学好,把中医学透是我们首要的任务。今天想起来,我仍然对当年的选择感到欣慰。


慢火炖——使其意如出于吾之心


在“猛火煮”之后,仔细深入地品味经典的原意,在精思中全面消化吸收。是中医硕士或者博士教育的重点,或者一个人通过中医持续教育、终身教育,在长期努力、不断加深对经典理解上的主要任务。其目的在于“一个确立、两个掌握”,即确立临床辨证论治的思维方式,掌握经典医著的用方、用药规律。


“慢火炖”的意思是,在“猛火煮”之后还需要很长一段时间,仔细深入地品味经典的原意,在精思中全面消化吸收。还借用朱熹的话来讲,“慢火炖”的目标是,“使其意如出于吾之心”,亦即完全彻底地汇通经典医著之奥意。


“慢火炖”是中医硕士或者博士教育的重点,或者一个人通过中医持续教育、终身教育,在长期努力,不断加深对经典理解上的主要任务。其目的在于一个确立、两个掌握。一个确立是:确立临床辨证论治的思维方式。两个掌握是:掌握经典医著的用方规律,掌握经典医著的用药规律。


得意而忘言的启示


庄子讲到“得意而忘言”时,有这样一段话:“蹄者所以在兔,得兔而忘蹄;筌者所以在鱼,得鱼而忘筌;言者所以在意,得意而忘言。”意思是,骑着马追兔子,得到了兔子却忘记了马;筌是用来捕鱼的工具,捕到了鱼却丢掉了工具。庄子这里的重点,在于强调得意而忘言,即针对表达知识的名实关系讲的。


文字是名,知识是实;文字是传承知识的工具,知识因文字而广为传播。疏远了原来的承载知识的文字语言环境、氛围,拘泥于初期的浅薄理解,忽视了文字在历史演进过程中的不断变迁,固有的知识、学问则可能笼罩在失真的危险之中。比如,《黄帝内经》的语言是最精粹的古代文言,因为后世文字语言的不断变迁,则需要后世为其做注释或白话翻译。近代在经典医著的白话翻译和外文翻译中,词不达意,似是而非的问题十分普遍。这其实都是得意而忘言的现象。


记得20世纪80年代我在中华中医药学会工作期间,曾向许多中医名老专家讨论、请教读经典的问题。近乎一致的观点是:青年时期多读一些注家,中年以后只读经典原著。青年时期入门未久,需要泛观博览,由浅入深;中年时期根基已固,思维精深,所以只读原著,自可准确、深刻、全面地领会经典医著深邃的原意。其中所蕴藏的忧心,也是庄子的“得意而忘言”。


“得意而忘言”,几乎是中国传统文化传承中的一种通病。它不仅指文字语言方面,更主要的在于医学概念与内容方面。把秦汉时期的文字语言所承载的《黄帝内经》《伤寒杂病论》,用现代文字语言的形式和习惯直接表达,是一件十分严肃,十分困难的事情。其严肃与困难的程度,甚至不亚于外文的翻译。


1985年我在中华中医药学会工作期间,亲自经手向上级主管部门申请创办两种学术期刊。一为《中医学》,属于高级学术理论类期刊;一为《学中医》,属于科学普及类期刊。1986年正式创刊时,《中医学》更名为《中国医学学报》,《学中医》至今没有问世。原因是《学中医》属于“科普”类的期刊,其中的文章必须经得起两次翻译的严格检验:一是把中医经典医著的原意翻译为现代文字语言,二是把现代文字语言表达的中医学道理翻译为大众化的通俗语言。经过两次翻译的科普作品则可能成为“自以为得意,其实已忘言,结果是言意两失、非驴非马的第三种怪物”。


因此在中医的研究生教育中,引导学生冲出“得意而忘言”的双重迷雾,原汁原味地理解中医经典的含义,是这一阶段学习研究中必须注意的重要问题。


关于类证分析


类证分析,即关于同类证候相互关系的临床研究。这里的同类证候,指的是临床表现相似或先后相关的证候。因为证候是病机在感性认识上的表现,病机是证候本质的理性概括。因此对于相似证候以及证候的变化进行综合性分析比较,有利于深入、细致地揭示疾病病机演变的轨迹。


1978年在研究生学习过程中,刘渡舟老师指导我们做了一次非常有意义的类证分析。仿照《伤寒明理论》的做法,对《金匮要略》和《伤寒论》里的证候进行归纳、分类。比如头痛,把所有提到头痛,或者隐含了头痛的条文都提出来,放在桌面上一条一条地进行比较,分析不同条文中证候的特点,比较不同病机里证候变化的关系。在分析比较过程中,使得我们对《伤寒论》《金匮要略》证候的表现和演变,有了比较深入细致的认识。


后在《伤寒论》《金匮要略》的教学中,我要求学生就《伤寒论》《金匮要略》分别做出两套卡片来。这里以《伤寒论》为例,一套是把《伤寒论》的397条写成397张卡片,一套是把《伤寒论》的113方做成另一套卡片。在做类证分析时,把与其一证候相似或者前后相关的卡片,统统抽调出来,放在平台上进行比较、研究。比如说发热,把与发热相关的恶寒发热、往来寒热、蒸蒸发热、不恶寒而恶热等等相关的卡片,全部抽调出来放在桌面上进行分析比较。这时候,《伤寒论》六经病传变中关于热和寒的变化轨迹,一下子都看清楚了。


做类证分析的目的,在于全面确立起辨证论治的思维方式。其实在临床上,每一位中医每天都在不断地做类证分析,只是我们把它称之为辨证而已。如果在学校读经典的时候下了这一番功夫,临床上的类证分析就要方便、自然、灵活得多。可见,在学生学校读经典的时候便学会了类证分析,这是提高中医临床医生辨证论治水平的最佳时期与最佳选择。


关于类方的分析与研究


类方,是大体属于同一类的方剂。也就是药物组成相近、临床功效相似的那一些方剂。把同一类方剂放在一起做比较、分析、研究,是方剂学习中非常简单、有效的学习办法。


把《伤寒论》的113方,做类方分析。全部《伤寒论》的方剂,除了极少数外,需要做类方分析的,大体是麻黄汤类、桂枝汤类、越婢汤类、葛根汤类、青龙汤类、柴胡汤类、泻心汤类、白虎汤类、承气汤类、理中汤类、四逆汤类,计11类。这时候仍然使用前面两套卡片,将同一类方剂放在一起比较、分析、研究。这对于训练和把握病机、治则、选方、用药的内在联系,尤其对于学习遣方用药的规矩和技巧,是非常有意义的。


以越婢汤的类方为例:《伤寒论》在太阳病篇里讲的桂枝二越婢一汤之前,并没有把越婢汤提到突出的位置上来。太阳病篇的“太阳温病,发热而渴,不恶寒者,为温病”一条,按其病机特点,就应该选用越婢汤为主方。联系到《金匮要略》里的越婢加半夏汤、越婢加术汤等,也证明这一判断是正确的。因为张仲景在治疗卫气郁闭、热郁于内时,在治疗卫气郁闭、水气郁于内时,都用了以辛凉解表为主的越婢汤类方。


越婢汤类方最突出的一点是麻黄和石膏的配伍。由此进一步联系到温病的辛凉解表剂,不难看出张仲景的越婢汤、麻杏石甘汤,与《温病条辨》里的桑菊饮、银翘散以及辛凉重剂的白虎汤,其中都贯穿着“辛凉”这样一条共同的配伍原则。所以越婢汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、银翘散乃至白虎汤,虽然选药不同,但是治则原则完全相同,都属于辛凉解表的同一类方剂。


如此比较、分析、研究之后,自然会进一步看到以下四条比《伤寒论》类方分析更为重要的学术意义:


其一,越婢汤是《伤寒论》太阳篇中风、伤寒、温病三大表证里,治疗太阳病温病的正宗方剂。


其二,越婢汤、越婢加朮汤、越婢加半夏汤,三方对应的病机均为卫气郁闭。这是以开腠发汗、宣通卫气为主,在治疗热郁于内和湿郁于内两种不同疾病中的灵活运用,也是中医异病同治优势在《伤寒杂病论》的突出体现。


其三,越婢汤、银翘散、桑菊饮三方,药物组成相去甚远,治疗范围与病机的针对性却十分近似。所以此三方的配伍原则,彼此相通,均为辛凉解表同一类方剂。


其四,“伤寒”与“温病”两派之间,长期以来毫无意义的“寒温对立”之争,由此露出了真象——从类方分析、治则分析上,已经初步看出伤寒与温病两者,在病机理论上的同一性了。(因原文太长,刊发为节选内容。)


对于《伤寒论》的承气汤类方,我们这里也做一分析。《伤寒论》的承气汤类方,主要指大承气汤、小承气汤、调胃承气汤这三条方剂。这一类方分析,需要考虑的是,为什么三方在药物上有所加减,在剂量上有所变化,这三方所针对的病机与治疗原则便明显不同了呢?另外,由张仲景《伤寒论》的“三承气汤”,延伸到吴鞠通《温病条辨》里提到的“阳明温病,下之不通,其证有五”那一段文字中所提及的“五加减承气汤”。当把这八个承气方联系起来分析时,就会明显地看到以张仲景的三个承气方为基础,演变成《温病条辨》里的“五承气汤”,其方剂组成更合理、药物配合更灵活。因而更增进了《伤寒论》与《温病条辨》在理论体系上一致性的认识。


做类方分析的目的,在于熟练地掌握好临床看家基本方剂。所谓临床看家基本方剂,就是那些运用最广泛、理解最深刻、加减变化最灵活的临床基本方剂。上述类方分析中,《伤寒论》的113方,核心是11个基础方剂。将这11个基础方剂的加减变化规律搞明白之后,一本《伤寒论》的选方用药规律,大体就掌握了。从此举一反三,可以从中悟出一条读方剂学专著的方法来。


历代医家留下的方剂学专著很多,动辄数千、数万,全部汇集起来,诚可谓多不胜数。如果以类方分析的方法来读方剂学专著,把方剂内在的变化法度和规律搞清楚、弄明白,数千、数万条方剂在我们手中就会浓缩为数十条临床看家基本方剂,从此也就掌握了方剂加减变化的原则和规律。于是在中医临床上,自己就可以根据实际病情,组成比方书中更具体、更准确的有效方剂来。这岂不事半功倍了嘛!如果一个人不在经典上下功夫,而是从学习方剂学开始,一头钻进历代方剂专著的注释大海之中,恐怕历代再好的方剂,将永远不会成为自己手里看家的基本方剂。


用药规律与特点的分析研究


《伤寒论》里的桂枝使用得最多,见于三十余方之中。在三十余个不同的方剂里,桂枝的配伍形式与原则是什么?桂枝在每个方剂里解决什么问题?发挥什么作用?这类问题是需要认真对待的。


首先,药物的功效在四气、五味。四气不是由外表感觉而来,五味不是嘴巴品尝的结果,而是在临床功效、归经的前提下,总结确定的。所以我们说,功效在性味。


另外,中药的功效在配伍中。比如《伤寒论》里,麻黄和桂枝相配伍,可以开腠发汗;麻黄和杏仁相配伍,可以宣肺平喘;麻黄和苍术或者白术相配伍,可以发散表湿;麻黄和石膏相配伍,可以发越郁阳,对于外寒内热这一病机是最恰当的一种配伍。人们习惯上讲的“用药如用兵”,其实是“用方如用兵”。方剂的奥妙处,是药物之间的相互配伍;君、臣、佐、使的严格配伍,是服从于治疗原则的;所以药物的疗效,首先是配伍前提下的体现。这些基本理论,在经典中体现得最突出。所以药物的功效与使用规律,必须以方剂配伍上来体会、来理解。


还有,《伤寒论》和《金匮要略》里符合病机和配伍要求的那些药物的用量,更需要我们留意。药物用量是根据病情的轻重、标本、缓急而确定的,也是具体病机演变情况下的需要。在长期的教学与临床中我一直强调,必须重视研究经典,特别是对张仲景《伤寒论》和《金匮要略》药物用量的研究。否则,你尽管用的是《伤寒论》、《金匮要略》的方剂,临床疗效也不会好。


比如桂枝这味药,在《伤寒论》里用量变化所彰显的张力是非常大的。桂枝用量最大的一个方是桂枝甘草汤。方中四两桂枝,二两甘草,煎好之后,一次顿服。那个时候的一两,相当于现在的15.625克,那四两就相当于现在的60多克。然而在桂枝麻黄各半汤,桂枝二越婢一汤,桂枝二麻黄一汤里,桂枝的量用就小得多。《伤寒论》的汤剂里桂枝用量最小的一方,是厥阴篇的麻黄升麻汤。该方用桂枝仅六铢,即四分之一两,而且煎好之后分3次服完。


这就是说,一次服下去的桂枝是二铢,即一两的十二分之一。把一次服下的桂枝量来比较,张仲景在桂枝甘草汤和麻黄升麻汤里用的桂枝量,相差48倍。于是联系到病机来考量,不难看出这两个方剂所对应的临床病机之间,差异是多么的大。不言而喻,药物的用量问题,表明了临床病机的巨大差异。因此研究《伤寒论》、《金匮要略》时,不研究药物的用量问题,无疑是严重不足。按照张仲景的药物用量,符合病机与配伍要求的用量,才是真正的常用量。


当今《中药讲义》里所写的常用量,反而是一种模糊定量。由于没有清晰地作出病机分析,没有深刻研究药量变化的意义,表面上好像是比较规范的量,实质上不是临床治疗的真正有效量。希望大家今后在临床实践中进一步研究、思考这一问题。


一味桂枝,在《伤寒论》里出现于30多首方剂之中。在合理配伍和权变用量的基础上,桂枝可以用于温通经脉,用于振奋卫气,用于温通心阳,用于峻补心阳,用于温降冲逆,用于温阳行水,用于温化寒饮等。这并非桂枝一味药什么病都可以用,只不过张仲景在灵活配伍与灵活用量上的举而已。应该说,一本《伤寒论》,所用的药物仅84味,倘若每一味药物在用量、配伍上都可以像桂枝那样选药准确,用量灵活,那么84味药物就足以适应临床治疗无穷之变的需要。做不到选药准确,用量灵活,即使怀抱着《本草纲目》,也会感到无药可用的。


常常听到有人说,读《伤寒论》花了很长时间,却总是读不透,悟不透。在我看来,关键是读《伤寒论》的方法要对头,要抓住要领。倘若能从这里讲的“一个确立、两个把握”上入手,相信就会收到事半功倍的良好效果。(因原文太长,刊发时有删减)

I 版权声明

  • 本文据作者在北京中医药大学的讲座整理,曾发于《中国中医药报》,作者/李致重



紫雪斋文化互助公益平台

本公众号秉承一贯的传统文化传习、社会自助互助、人文关怀、危难援助等宗旨,倡导基于人间温情、友爱的日常性自发、自愿、自主的学习交流、人际关爱等自助与互助之风习。

本公共号五项原则——

一、中国为家园,人类为本源,宇宙为根源;

二、关注人、社会和大自然,崇尚天人合一;

三、支持理想人生,倡德才兼备、质朴无华;

四、居仁由义,乐善不倦,溯游儒释道之源;

五、惟精惟一,允执厥中,赤诚弘毅化忧患。

微信号:zixuezhai

长按图片,识别二维码,一键加关注。


文章有问题?点此查看未经处理的缓存