签约服务：力推基层卫生5大愿景实现

近日，国务院医改办等七部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），标志着我国正式进入家庭医生时代。此文件在习近平总书记主持的深化改革领导小组会议上审议通过，其受到如此高规格“待遇”绝非偶然，它的重大意义和历史性作用将在今后一个时期内快速显现。笔者总结了前期研究和调研所得，和大家分享签约服务对实现基层卫生5大愿景的力推作用！并以此文向致力于基层卫生发展的前辈和同仁们致敬！

愿景1：实现基层首诊

建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗模式是医药卫生体制改革的主要目标，其中基层首诊是整个分级诊疗模式构建的基础，而签约服务又是基层首诊赖以实现的基石。可以说，签约服务是整个分级诊疗乃至医改成功的基础。基础不牢地动山摇，基础打牢则事半功倍。例如，2015年上海市长宁区社区卫生服务机构承担了签约居民76%的诊疗量，远高出非签约居民的53%，签约居民基本实现了基层首诊。

愿景2：落实基本医疗和基本公卫职能

如题两个“基本”是基层机构的主要职能。目前基层机构大多面临居民基本医疗利用不足（居民已经用脚给大医院投票）、基本公共卫生服务落实难（居民配合程度低）等问题。签约服务可以通过组建服务团队或通过医联体等方式“网罗”大医院服务资源，借助团队优势落实两个“基本”，不是一个人在战斗！例如，2015年江苏省盐城市大丰区慢性病患者中，签约患者血压、血糖控制率分别为81%和67%，而非签约患者控制率相比较低，分别为69%和48%。另外，在居民签约付费情况下，其签约期满续签率达到91%。签约服务强力助推“两个基本”落实。

愿景3：激活工作热情

签约服务以“人”为基本单位签订服务协议，而非“病”。按“人”而非“项目”支付是与大医院专科服务所不同的内在支付要求，按人头支付机制呼之欲出：突破绩效工资限制，按人头多签多得。笔者在浙江省杭州市调研时获悉，在新的分配机制下，当地工作突出的基层签约医生年收入可达20万元+，加之“无夜班之困扰，无伤医之忧患”，甚至比大医院更有岗位吸引力。除外“物质丰收”，签约医生和居民更加贴心，普遍获得签约居民尊重，是社区明星，此为“精神丰收”。“精神物质双丰收”激活签约医生内在活力和热情。

愿景4：树立社区卫生服务理念

我国从1997年开始社区卫生服务体系建设，短短20年，取得了了不起的成绩，基本实现了每个街道设置1个社区卫生服务中心和若干站的网络建设，并发挥了“两个基本”职能。但是，由于根深蒂固的“坐堂行医”观念和长效工作激励缺失，一些基层机构未能充分落实综合、连续、协调的社区卫生“核心价值观”；未能贯彻“全人”的全科医学理念，还是一如既往偏重对“疾病”的诊治。连续性服务（如高血压随访）往往迫于考核的压力，较为被动，缺少主动行为。签约服务可以通过契约将医生和居民“捆绑”起来，建立长期连续的信任关系，化被动为主动。

愿景5：突破基层人才瓶颈

基层医疗卫生机构“人难招，人难留”是老大难问题，也是制约基层卫生发展的最主要因素。既往，基层机构负责人频频使出“画饼留人”“感情留人”等招数，实属无奈，也不能从根本上提升基层岗位吸引力。签约服务制度是一揽子的机制建设，上述“精神物质双丰收”即是提升岗位吸引力的体现，并已在多地试点实践中得以印证。不可否认的是，人才问题的解决并非一日之功，只有基层机构可以吸引大医院医生主动“下沉”之日，才是我们基层人才问题的解决之时。可喜的是，签约服务为这一老大难问题的解决打开了一扇希望之窗！

 文/中国社区卫生协会  殷涛

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