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原来中医的问寒热能问出这么多道道(上)

2017-03-10 朱文锋 中医锦囊

编者按

中医问诊是四诊的重要组成部分,也是最能获得病人第一手资料的方法。问诊之中,首先就是“问寒热”,那么问寒热能了解到一些什么情况呢?

 

朱文锋老师在此详细到来,原来中医的问寒热就有这么多道道~~

 

什么叫做问寒热?

 

就是询问病人有没有怕冷和发热的感觉,强调的是病人的感觉,问诊主要是问病人自觉的症状、自我的感觉。因此,我们强调的重点是病人自己有没有怕冷或者是发热的感觉,而不是以体温作为唯一的标准,不是测量体温,(以)体温表作为唯一标准。

 

那么寒热里面有寒和热两个方面。

 

寒是讲的自觉怕冷,自己感到哎哟有寒冷的感觉,怕冷,是种自我的感觉,这属于问诊的问题。但我们可以用触诊、按诊来摸一摸病人的额头、四肢、胸腹部温度,甚至可以用体温计来测量一下,那么它属于我们的病情资料,但是它不是讲的问诊,问诊是讲病人自己的感觉,寒是讲病人自己有怕冷的感觉。

 

寒又分为这么三种。

 

一种是恶风,就是遇风觉冷,避之可缓。到外面吹风就感到冷,或者把电风扇一打开就感到怕冷。有的人就感到他不能再热的天也不能吹电风扇,为什么?一吹电风扇就感到怕冷,那就说有时候恶风,避之可缓。

 

第二种叫做恶寒。恶寒是说的自觉怕冷,加衣被或者是近火取暖都不能够缓解。你说怕冷,怕冷就多穿件衣服吧,或者盖一个被子吧,或者烤烤火吧,这个时候他还是怕冷,穿了衣服、盖了被子他还感到在怕冷,这我们把它叫做恶寒。

 

第三个叫做畏寒,也叫做畏冷,都是自觉怕冷,但是这种恶寒,加衣被或者是取暖以后,能够得到缓解。感到有点冷,多穿件衣服不冷了,或者盖上被子不冷了。

 

这是我们把恶寒怕冷分了这么三种,三种里面后面这两种恶寒和畏寒,这是我们人为的规定。那区分的意思在什么地方呢?恶寒是多半讲的新感的、新起的;畏寒是讲的久病的、经常的。目的是为了辨证,有利于辨证。因为你写症状的时候,你比如说他是经常的恶寒加衣被取暖以后就缓解,要写这么长一段话,那我们要做病情描述的时候,就只要提畏寒,就知道这是加衣被以后能够缓解,是经常的、长期的怕冷,我就是用的畏寒。突然起的,昨天还好好的,今天早晨起来,哎呀,感到很冷了,那么新起的,你穿了一件衣服还在感到怕冷,这种情况,你这如果要描述病情,要写病历的话,要写这么大一段,那我们就为了避免这个,诊断,跟它使它更明确,就简称为恶寒。

 

热是指的什么意思?是指的自觉全身或者是局部的发热。这属于病人(的)自我感觉,全身发热,或者某一个局部,比如手脚心,或者哪一个地方生疮、生疖子,哎哟,我就这个地方有点烧灼的感觉,喉咙里面烧灼发热,鼻子里面有种烧灼的感觉、发热的感觉,局部的发热。往往给他测体温,或者用手去按一按也有热的感觉,这也属于发热,属于发热。

 

为什么会出现病人会出现怕冷和发烧的感觉?

 

恶寒发热,怕冷或者是发烧,它产生的机理(有)两个方面:一个方面是病邪的性质,可以反映病邪的性质,属于什么邪气致病?第二个是反映机体的阴阳盛衰,我们人体内部阴阳多少,从寒和热这个症状上可以反映出来,所以它主要反映了病邪的性质和机体阴阳的盛衰。

 

因为人体机体阴阳内部的阴阳到底多少?没有办法用个秤去秤一称,你阴是不是5?阳也是不是5?没办法去测量。所以张景岳讲,“阴阳不可见,寒热见之”,阴阳看不到,你人身上内部的阴和阳,阴多了还是阳多了?阴少了还是阳少了?看不到。但是从寒和热上面可以看得出来,所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。

 

由于寒为阴邪,所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现,有恶寒的表现;热为阳邪,所以容易导致发热。因此,发热的病一般来说是热证,怕冷的病一般来说是寒证。从体内的阴阳盛衰来看,当体内的阴阳盛衰,阴阳发生了变化的时候,可以出现怕冷或者发热的感觉,那么它的机制就在于《内经》里面提到的,“阳盛则热,阴盛则寒”、“阴虚则热,阳虚则寒”。这不是邪气造成的,如果是邪气,寒邪致病一般来说导致寒证,热邪致病导致热证。

 

阳太旺盛了,体内的阳气太旺盛了,不是邪气,所用的是这个盛,阳气充盛;阴气太充盛以后有怕冷的感觉;阳气不足、亏虚的时候会出现发热,恶寒;阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个,从邪气和阴阳两个方面来推理。

 

那么问寒热怎么问?

 

问诊,作为问诊来说,主要是要问他的主观感觉,要重视他的主观是主要的,你自己感觉到怕冷还是发烧?

 

有的病人体温很高,但是他病人自己的感觉还是怕冷,不感到发烧;有的病人体温并不高,但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主,也应该进行客观地检查。

 

在询问的时候,要注意询问怕冷和发热的有和无,有没有怕冷?有没有发烧?是同时存在还是单独存在?这个怕冷和发烧,只有怕冷,只怕冷不发烧当然就是单独的了;或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的。

 

那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久,有多久时间了?是新起的还是经常是这样的?

 

程度,怕冷得很厉害嘛,我怕冷,稍微有一点,稍微有一点,一吹风的时候就有点冷,不吹风在房子里面也不冷,那就属于恶风,是不是啊?要把这个情况问清楚。

 

持续时间,有什么时间的特点,有的特殊的时间发烧、夜晚发烧,甚至子午时发烧。部位特点,我们古代不是讲有句“背寒如掌大”,有寒饮内伏的时候,这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”,手掌这么大一块,那么它这个部位就有特点了在背部,是吧!

 

有的是哪个关节冷,有的手心发热、足心发热,属于它的寒热的部位特点。

 

主客观的关系怎么样?量体温,现在是38℃,或者39℃,你自己的感觉是怕冷还是发烧,主观和客观之间的感觉怎么样?

 

头身肢末的关系又怎么样?头部和胸腹部、和四肢的末端,但这是接触、触诊了,和触诊结合在一起。摸一摸头部,头部烫,手脚凉,或者胸腹部又是灼热、烫手,要看看这三部分之间的关系怎么样?

 

它的增长和缓解的条件,有什么条件没有?在什么情况下就发烧?有的人讲我一烦躁就发烧,心里一烦就好像一阵火就冲上来了,就感到要脱衣服、就冒汗、就热,哎,他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件?

 

再就是问他有什么兼症?首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些?所以这样的问,问下来这个一个寒热的问诊内容就很多,可以有十来问吧!就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生,你不要病人说发烧,你就老是你是发烧啊,再也没办法往下问了,要注意询问的方法。

 

寒热的类型

 

寒热的类型分为这么四种。

 

恶寒发热

 

什么叫恶寒发热?

就是病人恶寒和发热同时存在,病人既感到怕冷又感到发烧,既感到怕冷又感到发烧。这两个症状,一个怕冷,一个发热,这两个症状,它同时在一个人身上,在他一个人身上自己感觉到有这两种症状。

 

这种症状是表证的特征性症状,一讲到恶寒发热,既怕冷又发烧,这是一个具有表证的特征性的表现。具有表证的特征性表现,按道理说,病人怕冷和发热是两极嘛,作为阴阳来说,一个属阳,一个属阴,按道理说是不能同时存在,又怕冷又发烧,在这个人就有点怪了,是不是?按道理有点怪,实际上确实存在。

 

那么大家分析这种怕冷发烧,临床上是种什么情况呢?大约归纳起来有这么几种情况:

 

一个是既感觉到怕冷又感到发烧,问他“你怕不怕冷啊”?他怕冷,那就不发烧,哎呀,又好像又烧,问他又好像冷又好像烧,你问他发冷不发冷?他又感到有点怕冷,问他烧不烧?他又感到有发烧。

 

第二种情况是有时候感到怕冷,有时候感到发热,这冷,冷了一下以后他又感到热起来了,热了以后,过一下他又感到冷起来了,时时恶寒、时时又发热。

 

第三种是去衣则寒,加衣则热。他感到冷,那穿件衣服,穿件衣服又感到热起来,又要脱掉,脱掉了以后他又感到冷,有的说是这种情况,这也是恶寒发热。

 

第四种,有人说是自觉怕冷,客观是发热,自己说怕冷,但是一量体温是发热,严格说这一种不属于我们讲的恶寒发热,第四种应该不属于我们说的恶寒发热,我们说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧,而不是说自己感觉怕冷,而测量体温他增高了,不是讲这种,但是有人分析这个,讲这个恶寒发热,这也是属于恶寒发热的一种,有这个说法,我认为这个第四种不属于我们问诊所说的恶寒发热同时存在。

 

为什么会出现恶寒发热同时存在?

它的机理就是由于外邪侵袭了体表,这种六淫之邪侵袭了我们人体的体表,正气和邪气相争,这个相争的部位应该说也是在体表,是吧!在体表发生了正邪相争,卫气失宣的一种表现,正邪相争就说已经打起仗来了吧!打起仗来了肯定就会有发热,但是卫气没有宣畅,卫气能具有毛窍的开阖功能,这个时候它的功能不健全,失于宣化,所以是种抗邪的反映。

 

抗邪的反映,这个恶寒也好、发热也好,我们人体很多症状,对于这个症状的理解,它既是一种病情表现,要看到这是种病情的表现,生病了的一种表现,又要看到这是我们人体正气抗邪的一种反应,恶寒也好、发热也好,都是正气抗邪的一种反应,一种能动的反应。

 

为什么会怕冷呢?是聚集能量,把毛窍闭合起来,不让它阳气发散出(去)了,增加能量。为什么会发热呢?正气抗邪。所以怕冷也好、发烧也好、疼痛也好、打喷嚏也好,我们为什么会打喷嚏?受寒了以后往往要打个喷嚏,一打喷嚏以后,好一些,为什么?这个打喷嚏就是把邪气排出向外,按道理说打喷嚏也不是好现象嘛,是不是?所以这些症状都是一种抗邪的反应,正气抗邪的反应,所以它是种邪正相争的反映。所以《素问·风论》里面说“腠理开则洒然寒,闭则热而闷”。为什么又怕冷又发热?就是这个腠理毛窍的开阖,开,张开的时候,外邪侵袭,他就有怕冷的感觉;闭合,热能聚集,没有发散的时候,就有发热的感觉,这是恶寒发热它的机理。

 

恶寒发热的分类

第三个,它恶寒发热本身又要进行分类。我们寒和热第一大类就是恶寒发热同时存在,那么这个同时存在的时候,我们要进一步分恶寒发热的轻重,就是怕冷厉害还是发烧厉害?根据寒热的轻重而区别外邪的性质,区别这种邪气的性质。

 

第一类是恶寒重而发热轻。怕冷得厉害,你问他,他说又怕冷、又发烧,那么你说怕冷厉害还是发烧厉害?他怕冷厉害,发烧有一点,不太明显,很冷,感到很冷,这是风寒表证。这个机理很清楚,因为寒性凝滞收引,寒邪侵袭肌表以后,我们的皮肤腠理处于一个闭合的状态,卫阳郁闭在里面,所以体表的阳气不足,因此感到有怕冷的感觉。

 

第二种情况是发热轻而恶风。有一点发烧,哎,我们这个地方用的是恶风了,什么叫恶风,我们讲过就是遇风觉冷,避之可缓,遇风吹的时候就感到有点冷,没有风吹的时候就感到不就不感到冷,这就是发热轻而恶风,是伤风表证。伤风,发热也实际上就是发热也不重,恶寒也不重。恶风是不是相当于恶寒的轻一点啊?恶风就是轻一点,他没有风吹的时候,外界气温,没有受到外界气温影响的时候,他就不感到冷,所以它是比较,恶风是怕冷的一种轻微的表现,发热也比较轻微,恶寒发热都比较轻,是风邪,它没有明显地寒和热,所以是认为是伤风的表证。由于风性是开泄的,腠理肌肤是疏松的,肌表没有处于闭合的状态,邪正相争不很剧烈,所以它体现一种恶风和发热轻的表现。

 

第三个是发热重而恶寒轻。发热重一些,恶寒轻一些,问他病人表现他有哎呀发烧,你还怕不怕冷啊?还有一点点,还有一点怕冷,但是发烧很明显,我感到哎呀是热,感到热,但他又还有一点怕冷的感觉,这是风热表证。都有风邪,三个都有风邪,这一个是偏于热了。风热,第一个是偏于寒,风寒,第二个是风寒不明显,这个寒和热不明显就是风邪,那么这一个是由于风热为阳邪,阳盛则有热的表现。由于风热之邪,腠理是开泄的,所以它还有轻微的恶寒。

 

对这个恶寒发热,我们要进行一下分析,要认识这样几个问题:

 

一个,这个恶寒发热它的辨证来说,属于表证的特征性症状。它涉及到邪和正这两个方面,邪和正,产生恶寒发热关系到邪和正两个方面,就是病邪属于什么性质,感受的是寒邪还是感受的热邪?感邪的轻重,比如说我们讲恶风,恶风的感邪就比较轻,发热重恶寒轻是风热之邪,热比较重,关系到感邪的轻重。关系到机体的阳气,阳气,正气旺不旺盛,邪正状况,邪气和正气处于一个什么状态?处于什么状态?那么涉及到这么四点:感邪的性质、感邪的程度轻重、阳气的盛和衰、邪正处于什么状态。

 

由于有这么几个因素存在,一般的就出现:感邪轻的时候,恶寒发热都比较轻,比如说我们讲恶风、伤风,那就是邪气比较轻;感邪比较重的时候,寒或者热邪,寒邪、热邪,比如说烧伤,在这种热天、在阳光之下、高温之下劳动,那么感邪重的时候,他的恶寒或者发热就重,是和感邪的程度有关系;邪正俱盛的时候,寒热俱重,邪气很盛,正气也很强,那么这个时候的症状,病情的恶寒发热症状一般来说比较明显;邪盛正衰,邪气很强大而正气虚弱,这个时候往往是恶寒重而发热轻。

 

所以这里面我们讲,它不仅仅是一个感受邪气的问题,恶寒发热症状的存在,不仅仅是和邪气有关,还和我们正气密切相关,比如我们经常就看到有这种情况,体质虚弱的人,它虽然感受了外邪,发热不明显,体温就上不去,是不是?西医经常讲,哎呀,他体温上不去,这个细菌感染,细菌,不是经常检验什么细菌感染?一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西!这个细菌很严重,但他体温不高、白细胞也不高,为什么?阳气不足,机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后,往往就发烧,并且一烧就到39℃多40℃,超过40℃,为什么?小孩子他(是)纯阳之体,纯阳之体,所以感受外邪以后,容易很快就发烧。

 

素体阴虚的人,感受邪气以后,容易热化;素体阳气不足的人,感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境,据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了,那么假设我们明天你不知道这个气候,同样的穿衣服穿少了,哦,第二天都感冒了,感冒了,有的人就发烧得厉害,有的人就根本不发烧,就出现怕冷,只恶寒,有的病人不太感到恶寒发热,那么应该说作为外界环境是一样的,为什么有的人发热,有的人恶寒,或者恶寒重,有的是发热重,那就和他的体质有关系,和他的素体有关系。邪气从阳化还是从阴化?这就有这样的区别。

 

第二点,寒热并见是表证的重要依据。诊断表证,恶寒发热是表证的一个非常重要的依据,并且是必须有恶寒,我们要诊断表证,病人说一点都不恶寒,那就是一点表证也没有了,诊断表证一定要有恶寒,或者是恶寒发热同时存在,这一点在《伤寒论》的太阳病篇第3条里面就明确地说了,“太阳病,或已发热,或未发热”。太阳病实际上是讲的表证,“或已发热,或未发热,必恶寒”,恶寒是必须有的,这个发热是可以有、也可以没有,或者说单纯地恶寒,或者是恶寒和发热同时存在,有发热了,病人也有发热的感觉了。所以后人又有这样体会说,“有一份恶寒就有一份表证”,病人还有一点怕冷的话,就有表证的存在,那么一点表证都没有了,一点恶寒的症状都没有了,应该说他不存在着表证了,不存在着表证。

 

这两句话请大家记一下,《医碥·问证》里面,问证里面有这样的两句话“外感则寒热齐作而无间,内伤则寒热间作而不齐”。这两句话是什么意思呢?就是辨别这个外感还是不是外感?它一个很重要的依据,是外感的话,“则寒热齐作而无间”,什么叫齐作而无间呢?就是既怕冷又发热同时存在,就是我们现在讲的恶寒发热同时存在,而不是间开了的,不是怕冷就只怕冷,发热就只怕热,或者说发热以后然后就恶寒,恶寒以后然后又发热,他说同时存在,不是分开的,“外感则寒热齐作而无间,内伤则寒热间作而不齐”,是内伤的病,就说不是外感病,不属于外感病,那不属于外感病可不可以出现怕冷发烧的感觉?是可以的,内伤的病,很多内脏的器官的病,阳盛则热、阴虚则热、是吧!阳虚则寒、阴盛则寒,都可以出现怕冷或者发烧的感觉,但是这种不属于外感的,它这个恶寒发热是怎么样的?寒热是间作不齐,要么就只发热他不怕冷,要么就只怕冷不发热,是间开的,“而不齐”,而不是同时存在,这个“齐”是讲同时存在的意思,同时存在。

 

所以外感表证是寒热同时存在而无间,内伤则是寒热间作而不同时存在,就这个意思。因此这个它是辨别,这两句话是辨别外感和内伤是不是有表证的重要依据。如果我们刚才讲到我们的问诊是以主观感觉为主的,如果病人只感到怕冷,但是体温量起来已经升高了,有这种情况,经常病人感到哎呀怕冷,哎呀盖被子,甚至寒战,一摸额头,或者说一量体温,体温已经高了,那么这个时候我们还是应该是叫做恶寒,或者说恶寒发热,而不叫做发热,因为病人感觉恶寒很厉害,但是恶寒经常是发热的一种前奏,只要我们像这种表证存在的情况之下,有表证,受了外感,风寒暑湿燥火之邪,只要有表证存在的时候,而我们阳气不虚的人,他必然会发热,是一种能动的反应。恶寒是为了聚集能量,如果阳气本来就不虚,人体的阳气不虚,为了聚集能量,聚集把阳气不要消耗掉了,外感的邪气进去了,把阳气聚集起来,我们体质如果不虚弱的话,它必然就会有发热,发热是迟早的问题,所以《伤寒论》张仲景说“或已发热,或未发热”,未发热不等于不发热,是不是啊?他迟早会发热的,因此恶寒往往是发热的一个前奏。但在这个恶寒和发热,这个主观和客观的问题上,要重视主观为主。

 

第三点,某些里热证可以寒热并见,某些里热证可以寒热并见。就恶寒发热刚才应该说,恶寒发热同时存在的话应该是表证,但是实际上有里热证,单纯的里热证,比较特殊的也可以出现恶寒发热同时存在的。有这种情况,见于一些什么情况?比如说我们的疮疡,生疮、生疔,特别是疔,这瘟疫,体温很高,病人发热,但是感到突然之间又怕冷,甚至寒战,这种情况下,往往说明是邪毒内陷,那个恶寒甚至寒战,是也是邪正相斗争的一种反应,相斗争的反映,那么那个寒战,特别那个寒,也是多半是邪毒脓毒血症,西医讲的脓毒血症这种,特别疔疮你一挤了以后,哎哟,怕冷了,又烧得很厉害,病人感到很怕冷,甚至出现寒战,这个是一种很不好的表现,邪毒内陷、瘟毒,疔毒走黄的一种表现,有这种情况存在,这种情况。那么这个时候你就不一定单纯,哎呀,为什么出现表证?是不是又感受了外感风寒之邪?不是这个意思。因为它已经处于,他恶寒发热的时间已经过去了,他不是恶寒发热同时存在,已经成了一个里热证,发烧,痛得很厉害,红肿痛热,已经没有恶寒的感觉啦,由于这个病情地加重,突然之间又感到怕冷,甚至寒战,那么这种情况是一种火毒内蕴,正邪剧烈相争,营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况,我想正常的情况是新起的恶寒是表证,恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热,或者同时恶寒,伴有寒战,甚至出现寒战,这种情况下,可以出现于热毒内陷的一种表现,可以是一种里热证,这个时候你就不要认为是种表证了。

 

(待续)

 


| 朱文锋 |

朱文锋(19419-2009523日),教授、博士研究生导师。男,汉族,湖南常德人。毕业于湖南中医学院。曾任湖南中医朱文锋学院中医基础教研室主任、基础课部主任、中医系主任,学院党委副书记、书记,中医诊断研究所所长、中华中医药学会中医诊断学分会主任委员,湖南省中医药学会副会长。湖南省省劳模、省优秀教师、名中医。中国共产党十四大代表,中华全国总工会十一大执委。

 

在科研、教学中获省部级科技成果奖15项。1991年批准享受政府特殊津贴,1995年定为湖南省优秀中青年专家,1997年批准为国家有突出贡献的中青年专家。

 

来源:摘自《朱文锋中医诊断学讲课实录》,图片来自网络/编辑整理:微键

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