一个坏消息|你的当事人真的好了吗？
文：林秀彬
图：黄蕊
医院从来算不上一个令人愉快的地方，而对我来说，最恐怖的要属“术前谈话”了。
医生用极尽安抚的语言，讲出了无数小概率的危险，但是每一种危险又足以把人吓到手脚冰凉、四肢乏力恨不得睁着眼睛就昏厥过去，乃至于令人陷入无穷的怀疑——“我是不是快死了”、“我还有救吗”、“我还醒的过来么”？这种惊悚的感觉恐怕要一直持续到一针麻药打下去，做到真正的昏迷不醒才最终得到片刻的安宁——如果没有得到永恒的安宁的话。
相比而言，心理治疗室的感觉则要令人愉悦得多，治疗师最多在跟当事人讲解心理治疗到底是什么东西的时候，才会委婉的提到“未必治得好”这种可能性，但是只要治疗师脑袋还没宕机，就不至于告诉当事人——搞不好还会治坏。
话又说回来，真的有几个心理治疗师认为心理治疗可能治坏呢？不就是谈话么，谈不好难到还能谈坏了不成？
鉴于本系列文经常介绍科学家们清奇的脑回路，在这里也不能免俗：允许我介绍这一领域的另一位具有奇葩般脑回路的大神——Michael J. Lambert。
说到这里，值得再强调一下：做心理治疗研究的科学家，多数也是心理治疗的实践者——换言之，他们即便已经是教授、学者了，还继续坚持在临床一线——这尊大神就私人执业了40多年。可能也是因为他们还在一线工作，因此社会责任感异常充沛地率先开始了对当事人恶化情况展开了研究（Lambert & Bergin，1977）。
——请允许我引用自家导师江光荣的话：不想打脸的科学家不是好科学家！
Lambert大神绝对是个好科学家，因此他的研究也的确很打脸——Hansen、Lambert、 Forman（2002）对六组不同的机构的6072个当事人进行了一个调查，结果发现，在不同的设置当中（大学咨询中心、员工援助计划、社区健康中心等不同机构）当事人的恶化比率从3.2%-14.1%不等。
换言之，每100个进入咨询的当事人就会有3-14个当事人会恶化。而有45.6%-60.7%的当事人并不会发生可信的改变（不同类别的机构比率有所不同，我把这一表格放在文末，感兴趣的朋友可以自行查看）。
全局数据如下：
（下面两段不影响对整篇文章理解，主要是解释这个研究与元分析研究的数据差别是哪来的，觉得复杂可以略过）
【P.S.】
这就引发了一个考据党的思考——不是即便效应量只有0.4，也会有60%的概率会有改善吗？那这个不到一半的改变量是怎么回事？
要解答这个问题，就要说回元分析这个研究方法了以及对照研究和自然研究的区别，可是那已经复杂到可以专门写一本书了。我们并不需要把事情搞得这人么复杂。只要稍微那么一推理——能做得了对照研究的机构那都是什么水平的机构！！？？必然都是一等一的科研+实践的强力存在啊。非要类比一下，就如各个医科大学的附属医院一般。
而Lambert的这个研究是自然研究，自然研究与对照研究的差别就在于自然研究里面还会包括很多一般的医院。
如果说对照研究使用的是各个医科大学的附属医院的话，Lambert的这类自然研究可能使用的样本里还要再包括社区医院和普通医院的样本。
为了说明这个问题，Lambert又尝试只保留下这些科研/实习机构，然后略微那么计算了一下，还剩下2109个当事人。这些当事人在至多14次会谈里面，有2/3都得到了可信改善的，但是仍有1/3没有改善或者恶化了。（Wampold：“我的元分析必须是准的！”）
【P.P.S.】
关于自然研究和控制对照研究的区别大致可以理解为：
自然研究就是没有控制组，只采集任何同意加入研究的门诊的治疗数据，以此为基础进行统计分析；
对照研究一般是要把当事人分为几组，分别接受治疗、接受“安慰剂”治疗、不接受治疗，然后对比差别，显然，在对照研究的情境下，参与研究的治疗师水平都是经过精挑细选以及统一培训的，而一般门诊是绝对做不到的。
也是因此，一般来说，在自然研究里面，疗效数据可能更差（数据质量也不如对照研究）。而元分析使用的文章一般都是对照研究，因此，元分析数据的结果稍高于平均门诊的疗效数据也是可以理解的，但是到底高了多少，我目前还找到稳定结论，因此也不能排除某些特定的门诊组合可能效果比目前的元分析数据结果还要好。】
看完这个结果，我的第一反应是：恶化也未必是治疗师的原因吧？
话说当事人一周经历的事情那真是多如毛发，其琐碎复杂程度——只要参看各位自己一周的生活恐怕也就理解了个大概了。
如果再有不幸遭遇了重大压力事件，结婚生子也就罢了，倘若是丧亲失业之下还要求当事人保持进步不许恶化，那也略不人道。
因此，会不会这些当事人就是那些经历了重大压力事件或者其他原因导致的恶化呢？
因此，作为一个靠谱的打脸科学家，绝对不允许吾辈凡人有兔子洞可钻，如果他想说咨询师引发了当事人恶化，那么就必须是咨询师引发的恶化！
因此Ogles，Lambert以及Sawyer（1995）通过一个研究说明了至少会有一部分的恶化是由咨询师导致的：他们发现，在一个心理咨询的效果研究当中，治疗组的当事人有14%的在汉密尔顿抑郁量表（HRSD）中表现出了恶化，而控制组的当事人（就是接受“假治疗”的那组）则没人发生恶化。
事实上，这不是孤例，即便是控制异常严格的对照研究当中，都有记录到治疗组的当事人发生了恶化，而且“安慰剂”或者不治疗的当事人的恶化率都会略微低于治疗组。（例如：Beutler, Frank, Schieber, Calvert, & Gaines, 1984; Doherty, Lester, & Leigh, 1986; Emmelkamp, De Haan, & Hoogduin, 1990; Henry, Schacht, & Strupp, 1986; Jacobson et al., 1984; Mohr et al., 1990; Orlinsky & Howard, 1980；转引自Lambert，2013）。
科学家也很迷茫，到底是什么原因呢。
大家都知道，“为什么”一出，那解释是千千万万：
必然是我们不尊重弗洛伊德老先生的英灵，所以他不保佑我们了——这是“祖师爷保佑”派；
一定是美帝科学家亡我心理治疗之心不死——这是“阴谋论”派；
我不听我不听我不听，你就是无情无义无理取闹——这是“琼瑶奶奶”派；
这什么鬼文章，老子（老娘）不看了！——这是“拜托你们一定要看下去”派。（真的，请一定要坚强地看下去！！一切都会好起来的……吧【掩面逃走】）
科学家们也热衷于解释，可惜的是科学家们搞起数据来那是一丝不苟、严丝合缝，然而一旦让他们稍微推论（或者说是臆测）一下，马上就“也许”、“可能”、“大概”了起来。尽管这也是科学家众多高（rang）洁（ren）傲（beng）岸（kui）的品质之一，但是的确让人痛快不起来。
这些科研工作者的解释是什么呢？——必然要分若干角度，每个角度若干点。
从当事人角度上看——
1）绝症，药石罔效。心理治疗也不是神迹，我们治不好！（问题严重程度）
2）当事人他喵的听不懂我在说啥（当事人的理解能力水平）。（Mohr，1995）
治疗师角度——
1）治疗师都觉得“这人有病吧？”完全无法理解当事人异常行为背后有什么“不得已”（缺乏同理心）；
2）都小毛病，治治就好了（低估了当事人问题的严重性）；
3）当事人好讨厌/好烦人/好麻烦/，老子（老娘）再也不想见到他了！（负性反移情）；
4） 有证据显示，更有经验的咨询师——恶化率更高（对，我没写错！），因为他们倾向于对严重个案只使用最少的干预手段……（Lambert等，1977；Mohr，1995）
所以，这个解释的意思是，只要是坚持做足够年头的心理治疗，最后的恶化率都会提升？掀桌，这他喵的什么神结论？哦，哦，是Lambert大神说的（扶起桌子）……哦，哦，还有数据支持（狗腿地用袖子给桌子抹抹灰）……
从上面Wampold、Lambert这些大神的研究已经为我们勾画了一个心理治疗到底多有效的总体风貌——在比较严格的限定条件下，使用心理治疗的当事人有60%-70%的当事人会在不到20次治疗的时间内得到好转甚至痊愈；可能有7%-10%的当事人可能恶化；剩下大约有1/4-1/3的当事人，既不会好转也不会恶化。
如果是不参加心理治疗的话，可能只有30%-40%的概率会自动痊愈（70-80%的概率比参加治疗的当事人的平均状况要差），但是短时间内恶化的概率不大。这个数据一出，我不禁目瞪口呆——怎么跟我的经验不一样？我哪有那么多当事人恶化？想必不少治疗师也有跟我类似的疑惑。
这个问题可能要分两个角度讨论：
第一，的确不是每个治疗师的数据都是这样的，有一些“超级治疗师”的疗效超级好，也许你就是其中之一哦！
第二：治疗师自己的感觉——很多时候不太准……
至于到底是什么样的“超级治疗师”以及到底有多么不准，我们留在下一期讨论吧。
（挖完坑就跑，真是太刺激了）
国内的秦旻、郑涌两位老师事实上就这个问题写过一篇结构特别完整、内容异常丰富的文献综述，有兴趣的朋友可以作为拓展阅读，我把文章全部信息列在这里供有兴趣的读者查阅：
秦旻、郑涌. (2009). 心理治疗的消极后果. 心理科学进展, 17(6), 1316-1326。
http://journal.psych.ac.cn/xlkxjz/CN/volumn/volumn_42.shtml#1（官方下载页面）
恶化 | 没有改变 | 提高 | 痊愈 | 平均会谈次数 | 中位会谈次数 | |
员工援助计划（EAP） | 216 | 1911 | 645 | 497 | 3.6 | 3 |
6.60% | 58.50% | 19.70% | 15.20% | |||
大学咨询中心 | 115 | 684 | 239 | 150 | 5.8 | 4 |
9.70% | 57.60% | 20.10% | 12.60% | |||
地方性的健康中心 | 84 | 321 | 122 | 68 | 3.3 | 2 |
14.10% | 53.90% | 20.50% | 11.40% | |||
国家级别的健康中心 | 40 | 258 | 153 | 85 | 5.1 | 4 |
7.50% | 48.10% | 28.50% | 15.90% | |||
临床心理学训练诊所 | 4 | 57 | 39 | 25 | 9.5 | 8 |
3.20% | 45.60% | 31.20% | 20% | |||
州立精神健康中心 | 37 | 219 | 74 | 31 | 4.1 | 4 |
10.20% | 60.70% | 20.50% | 8.60% | |||
总计 | 496 | 3448 | 1272 | 856 | 4.3 | 3 |
8.20% | 56.80% | 20.90% | 14.10% |
这次调查统计了各种不同性质的机构当中不同的治疗效果。这里显示治疗效果最差的应该就是地方性的健康中心，可能与资金、人员以及管理规范都有关系。而效果最好的是临床心理学训练诊所，这样的诊所一般来说是需要APA认证的，因此标准相对较高。从会谈次数也可以看出来，在训练诊所当中，每个当事人的会谈次数稍多，其余则不相上下。还有一个原因可能在于取样的不均衡。明显在临床训练诊所的取样相对较少，也许会出现取样的偏差。另外，Wampold等人（Minami et al., 2008）的有一篇对于随机对照实验和自然条件两种设置下对抑郁症的治疗效果的元分析文章，结论是两者的治疗效果没有显著差异，某种程度与Lambert的这个表格的结论有些矛盾。不过这也是科学研究的常态，大家看得多了就习惯了……
作者简介：
林秀彬：华中师范大学心理学院临床与咨询心理学在读博士
研究领域：心理咨询的过程与效果
黄蕊：哈尔滨工程大学应用心理学系硕士
研究方向：生涯咨询、焦点解决短程咨询、睡眠障碍治疗
参考文献：
Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S., Smart, D. W., Shimokawa, K., & Sutton, S. W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 155–163.
Hansen, N., Lambert, M. J., & Forman, E. M. (2002). The psychotherapy dose-response effect and its implicationfor treatmentdelivery services. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 329–343.
Hatfield, D., McCullough, L., Frantz, S., & Krieger, K. (2010). Do we know when our clients get worse? An investigation of therapists’ability to detect negative client change. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17, 25–32.
Lambert, M. (2013). Handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed). New York: Wiley.
Lambert, M. J., Bergin, A. E., & Collins, J. L. (1977). Therapist-induced deterioration in psychotherapy. In A. S. Gurman & A. M. Razin (Eds.), Effective psychotherapy: A handbook of research (pp. 452–481). New York, NY: Pergamon.
Minami, T., Wampold, B. E., Serlin, R. C., Hamilton, E., Brown, G. S., & Kircher, J. (in press). Benchmarking the effectiveness of psychotherapy treatment for adult depression in a managed care environment: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
Mohr, D. C. (1995). Negative outcome in psychotherapy: A critical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 2, 1–27
Ogles, B. M., Lambert, M. J., & Sawyer, J. D. (1995). Clinical significance of the national institute of mental health treatment of depression collaborative research program data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 321–326.
Okiishi, J. C., Lambert, M. J., Eggett, D., Nielsen, L., Dayton, D. D., & Vermeersch, D. A. (2006). An analysis of therapist treatment effects: Toward providing feedback to individual therapists on their clients’ psychotherapy outcome. Journal of Clinical Psychology, 62(9), 1157–1172.
Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1980). Gender and psychotherapeutic outcome. In A. M. Brodsky & R. T. Hare-Mustin (Eds.), Women and psychotherapy (pp. 3–34). New York, NY: Guilford Press.
Scogin, F., Floyd, M., Jamison, C., Ackerson, J., Landreville, P., & Bissonnette, L. (1996). Negative outcomes: What is the evidence on self-administered treatments? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1086–1089