静息性脑梗死：无症状 ≠ 可以视而不见
在门诊，时常有人拿着影像报告咨询：颅内某部位可见梗死灶（有时还是多发的），但是从来没有发生过「中风」，是否要治疗、有没有危险等等。有时，兄弟科室也会请我们会诊，就因为偶然的影像学检查发现，颅内某部位可见梗死灶，不清楚是否需要治疗。
数年前，这都不是事，因为压根没人重视它，总认为年龄大了，有点小的缺血灶或梗死灶，纯属正常现象，一笑置之。近年来，人们开始关注这种影像学诊断的脑梗死。
2013 年，AHA/ASA 发布「21 世纪的卒中定义更新」，专辟章节探讨，将这种影像学或尸检发现颅内梗死病灶、但是没有明确卒中发作病史的梗死，定义为静息性脑梗死（silent brain infarction, SBI），国内通常翻译为无症状性脑梗死。
其实这个概念，可以追溯到 1965 年，由 Fisher 基于尸检结果提出，只是那时有症状卒中尚且没整明白，更何况没症状的。
一些教材中将没有卒中发作病史的腔隙性脑梗死称为静息性脑梗死。两者是一回事吗？也未必。
细究起来，按照现今的概念，腔隙性梗死是颅内深穿支穿通动脉闭塞引起，属于 TOAST 分型的小血管病变，病变部位常位于基底节或脑干白质内，病灶大小常定义了上限，比如常< 15~20 mm。
静息性脑梗死病变部位，可位于皮质下或皮质，病灶大小不确定，通常定义病灶大小的下限，比如常 > 3 mm。病因可属于 TOAST 分型的任一种。所以，腔隙性脑梗死只是静息性脑梗死的一部分。
尽管如此，较大面积的梗死常常引起临床症状，从而得以确诊卒中，而小梗死灶引发静息性脑梗死概率大大增加。而且，静息性梗死中，大约 80% 为腔隙性梗死。如此一来，人们容易将静息性脑梗死等同于腔隙性梗死。
2013 年 AHA/ASA 的「21 世纪的卒中定义更新」，关于静息性脑梗死的阐述，便有这番意味。
因此，静息性脑梗死的定义仍不确切或完善，存在模糊地界；实际上，就连静息性脑梗死是否能称为卒中，仍然存在争论。甚至有观点认为，应当类比心肌梗死，将静息性梗死定义为陈旧性脑梗死（prior cerebral infarction），以引起重视。
印象非常深刻的一个 49 岁男性病患，因胸闷、胸痛诊断「急性心肌梗死」住在心内科，因头晕行头颅 CT 检查，竟然发现右颞叶大面积脑梗死（图 1）。按照显性临床表现来说，其几乎可视作静息性。
这样的例子比比皆是，累及非功能区的，就算病灶比较大，也可能没有明显的临床症状。
图 1 患者 49 岁男性，右侧颞叶梗死（可惜发病当时的片子找不到了，示意的是发病后 25 天 CT）
当下，脑小血管病研究也很时髦，2013 年国内发布《脑小血管病的诊治专家共识》，其范畴包括腔隙性梗死、脑白质病变、微出血及血管周围间隙。
所以，SBI、腔隙性梗死与脑小血管病三个概念，相互重叠，各有偏颇（图 2）。
因为 SBI 并未引起严重的问题，临床对其重视程度不够。但是，由于头颅 CT 尤其是 MRI 的应用，SBI 检出率大大提升，尤其是老年人，发现 SBI 的几率更高。那么，SBI 的患病率与发生率如何？
2014 年 BMC medicine 发表一篇系统回顾，SBI 的患病率大约 5%~62%，大部分研究位于 10%~20% 之间；其中含有一篇中文报道，中国人群 SBI 患病率约 32.5%。
2016 年，Gupta 在 Stroke 发表一篇 meta 分析显示，基于人群的 SBI 患病率约 18%。还有研究报道，超过 70 岁以上的老年人群中，SBI 的患病率约 30%~40%。SBI 发生率研究较少，3 项纵向研究显示，SBI 年发生率约 2%~4%。因此，SBI 患病率和发生率均非常高，随着人口老龄化加重，形势更加严峻。
上述的系统回顾研究显示，年龄是 SBI 最重要的危险因素，尤其是年龄与 SBI 发生呈现显著正相关；高血压、颈动脉狭窄、慢性肾病及代谢综合征与 SBI 存在明确正相关。
冠脉病变、心衰、高同型半胱氨酸血症及阻塞性睡眠呼吸暂停亦可能是危险因素，但是心房颤动、吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病与 SBI 发生的关系仍不明确，各家报道不一致。因此，仍需要进一步高质量的流行病学研究。
2016 年有 1 篇设计比较巧妙的小研究，发表在 Stroke。采用同一患者左右颈内动脉（ICA）自身对照，ICA 颅外段狭窄>50% 一侧，发生同侧前循环 SBI 的概率（33%）显著高于对侧未狭窄 ICA（20.8%）。并且，该差异主要发生于皮质 SBI，而基底节区 SBI 没有差异。整个结果就只有一张表格，发表在 stroke，所以 idea 很重要。
1. 轻度认知功能损害
静息性脑梗死最大的危害或者说临床表现，是认知损害，也是最受关注的症状，其通常会导致轻度认知功能损害（MCI），患者痴呆风险提升 2 倍多。或许上述的 stroke 研究结果，即 ICA 狭窄侧发生皮层 SBI 显著高于对侧，有助于解释这种现象。
2. 卒中风险
早前有报道，SBI 患者发生卒中事件的风险升高 2~4 倍。Gupta 的 meta 分析亦显示，SBI 患者未来 2.1~14.5 年发生临床卒中的风险升高 2 倍。
最近一期 Neurology 发表一篇韩国人的前瞻性研究，做的挺细致。急性脑梗死患者，发病后 5 天和 30 天 SBI 的发生率分别是 24.4% 和 7.4%；5 年随访期，复合血管事件发生率为 15.6%。
采用 Cox 回归分析，5 天和 30 天 SBI 患者未来 5 年再发脑梗死的风险分别升高 2.9 和 9.6 倍，发生复合血管时间风险升高 2.4 和 6.1 倍。
3. 运动功能下降
再者，SBI 患者运动功能下降。有研究表明，SBI 与帕金森综合征的发生率和严重性呈现相关性。
4. 吸入性肺炎
另外，一项有意思的研究，在 2 年随访期内，SBI 患者发生吸入性肺炎比对照组升高了 4 倍。
如此看来，虽名曰「静息」，静息性梗死实际上并非完全「静息」，而是呈现慢性病变过程，不同于卒中的急性起病特征，并不能视为无症状性脑梗死。
有人提出，应将静息性梗死或无症状性梗死命名为隐性梗死（covert infarction）或陈旧性梗死（prior infarction），提高人们的警觉性，似更为妥帖。此为闲话。
目前，SBI 的防治仍无规范可依，采用的药物也只是参照显性卒中，如他汀、抗血小板等。甚至，因无规范可循，且不够重视，临床上往往就忽略了。吸烟者戒烟，高血压者降压，SBI 势必也要控制继续进展。
但是，以中国的人口基数，如果每个老年人都进行头颅 CT 或 MRI 筛查静息性脑梗死，再行药物治疗，可想而知，医疗负担极重。因此，研究和指定相关诊疗规范，意义重大深远。
再者，静息性脑梗死究竟是采用一级预防还是二级预防？在我浅薄的认知中，一、二级预防区别在于是否采用抗血小板药物，国内有此文章发表，但是试验设计令人不能信服。
2016 年，USPSTF 再次更新阿司匹林一级预防心血管疾病指南，推荐心血管疾病 10 年风险大于 10% 的 50~59 岁人群启动低剂量阿司匹林。
那么，对于 SBI 患者，更有理由相信，应该尽早启动抗血小板治疗。当下，有个 ENVIS-ion 研究正在进行，期望有助于指导 SBI 患者抗血小板药物使用。
因为熟悉，所以视若无睹；但从此刻，静息性脑梗死，不容再忽视。
本文作者：苏州大学附属第一医院 神经科 邱树卫 黄适存
丁香园论坛站友回复 绑定 还可获取 5 个丁当。
编辑：李娜