长期服用阿司匹林该不该使用 PPI？最新 The Lancet 告诉你
抗血小板药物是发生缺血性卒中、急性冠脉综合征或症状性外周动脉疾病后预防缺血性血管事件再发而最常被推荐的治疗药物。最常用的药物为阿司匹林或氯吡格雷。然而，大多数随机临床试验显示抗血小药物在 2～4 年的观察期内具有疗效，但对于抗血小板治疗的长期获益与风险却缺乏相关数据，尤其是 75 岁以上老年患者人群。
上消化道出血是长期抗血小板治疗的严重并发症，但既往的临床试验显示致死率较低（研究主要集中在小于 75 岁患者人群上），并认为不会导致长期致残率。质子泵抑制剂（PPIs）的使用可减少 70～90% 的消化道出血风险，但在临床上的应用仍较低，并且目前指南对于需要长期使用抗血小板二级预防治疗同时是否应该规律服用 PPI 的推荐也不尽一致。
为此，来自英国牛津大学的 Rothwell 教授等进行了一项前瞻性基于人群的队列研究，评估各个年龄段使用抗血小板二级预防治疗的出血风险和预后。
该研究纳入的人群为 2002 年至 2012 年牛津大学血管研究中首次发生 TIA、缺血性卒中及心肌梗死后使用抗血小板治疗的患者（主要为阿司匹林且未规律服用 PPI），随访至 2013 年。共纳入 3166 例患者（其中 50% 的患者为 75 岁及以上，共 1582 例）。
该研究结果显示：共 405 例患者发生首次出血事件（其中 218 例为消化道出血，45 名例为颅内出血，142 例为其他部位出血）。
非大出血事件的发生与年龄无关，但严重出血事件的发生风险随着年龄增长而显著增加：
与年龄在 75 岁以下者相比，75 岁以上患者发生严重出血事件的风险比（HR）为 3.01；
75 岁以上患者发生严重上消化道出血事件的 HR 为 4.13，其中该年龄组的致残或致命性消化道出血风险尤为明显，风险增加超过 10 倍;
对于 75 岁及以上人群，严重的消化道出血大多数为致残或致死性的，且此类致残性或致死性消化道出血在数量上「胜过」致残或致死性颅内出血。
该研究还对既往的临床试验进行了进一步分析，根据其相对风险减少比率估计出了不同年龄段规律服用 PPI 治疗预防上消化出血的人数。对一项 5 年的随访研究进一步分析发现，规律服用 PPI 来预防严重上消化道出血的患者数量随着年龄增加而逐渐减少，65 岁以下的人群为 80 例，65 岁至 74 岁的人群为 75 例，75 岁至 84 岁的人群为 23 例，85 岁及以上的人群为 21 例。
该研究发现，在使用阿司匹林为主的抗血小板治疗且未规律服用 PPI 者，临床实践中老年人发生严重出血事件的长期风险相对于年轻患者更高且持续存在，且发生致残性或致死性上消化道出血的风险也很高。
由于超过一半的严重出血为发生于 75 岁及以上人群的上消化道出血，且规律使用 PPI 来预防该并发症的人数相对少，因此，临床需警惕该类人群的出血风险并鼓励联合 PPI 治疗。
该研究发现严重出血与致死性出血时间与年龄显著相关，且在超过 75 岁人群显示出急剧升高。
这项研究的重要实践意义有哪些？
在具有心源性栓塞风险的卒中患者中，我们需评估其口服抗凝药物的收益与风险，我们有 HAS-BLED 等评分量表来帮助我们判断，但对于长期使用抗血小板药物治疗患者却没有相似的评价体系。且老年房颤患者使用阿司匹林可能存在于华法林相似的出血风险。
因此，该研究告诉我们超过 75 岁患者每 3～5 年应进行长期使用抗血小板治疗的风险-获益评价。同时，我们也应认识到使用双重抗血小板药物的话只能和出血风险较单药更高，联合使用抗凝和抗血小板药物治疗亦可增加出血风险。
该研究还发现在 75 岁以上人群应加强使用 PPI 制剂。PPI 在使用抗血小板药物的患者中使用度不够，可能是因为临床低估了抗血小板药物相关的上消化道出血发生概率。
总的来说，缺血性卒中发生后接受抗血小板治疗的老年患者中严重出血的并发症是一个重要问题，PPI 制剂应当在超过 75 岁患者中推荐使用以减少上消化道出血并发症。
编辑 | 陈珂楠
投稿及合作 | chenkn@dxy.cn
题图来源| 视觉中国
文献出处：
Lancet. 2017 Jun 13. pii: S0140-6736(17)30770-5. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30770-5
Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study