值得收藏！帕金森病一线首选用药推荐
近期英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）更新了帕金森病（PD）的诊断和治疗指南。这也是继 2006 年指南后的首次更新。时隔 11 年，PD 的诊断、治疗以及对于患者综合管理方面的理念发生了很多的变化。笔者带你细细梳理新版指南都有哪些更新吧！
首先，大家最关注的仍然是运动症状的控制和管理。在这部分中，新版指南有了很多的更新：
2017 指南新推荐
在开始药物治疗前对 PD 患者进行个体化评估
（1）患者个体临床特征，即患者的症状、合并疾病以及合并用药的风险等；
（2）患者个人生活方式，倾向性，治疗需求和目标等；
（3）综合平衡不同药物种类治疗的潜在获益和风险（见表 1）
表 1 不同种类药物治疗潜在获益及风险
*特定的不良反应包括：过度嗜睡、幻觉和冲动控制障碍
一线治疗首选（见图 1）
图 1 运动症状的一线首选治疗药物
*特别注意：麦角类多巴胺受体激动剂不能作为一线首选治疗药物
运动并发症的管理（左旋多巴联合治疗）
要对患者进行个体化的评估，并且需要综合平衡不同种类药物治疗的潜在获益和风险（见表 2）
表 2 运动并发症治疗中不同类药物的获益及风险
运动并发症治疗中的注意事项
（1）多巴胺受体激动剂（DA）的选择：优先选择非麦角类 DA，不考虑麦角类 DA；
（2）仅在出现了优化左旋多巴治疗仍不能控制的异动症或运动波动，以及非麦角类 DA 治疗不满意的情况下，才考虑选择麦角类 DA；
（3）如果调整已有的治疗方案仍不能控制异动症，可考虑金刚烷胺治疗；
（4）异动症/运动波动患者不能给予抗胆碱能治疗。
沿用 2006 年指南的推荐
这部分尽管是 2006 年指南中已有的推荐，但对于 PD 运动症状/运动并发症的治疗仍不可忽视，包括：
所有的抗 PD 治疗药物都不能突然撤药或突然减量（比如出现胃肠炎或腹部手术导致的吸收不良）；避免出现急性运动不能或恶性综合征。
不能采取停用抗 PD 药物的方式（即所谓的「drug holidays」）来减少运动并发症的发生，会导致恶性综合征的风险。
所有的 PD 患者在住院或在家治疗时都必须及时按时服药，必须与 PD 专科医生进行讨论后才能调整治疗方案。
非运动症状治疗推荐
1. 日间嗜睡
（1）对于伴有日间嗜睡/突发睡眠发作的患者，应建议其避免开车，且考虑到可能的职业风险。一旦出现症状，需要专科就诊调整药物治疗方案以尽量减少日间嗜睡的发生；
（2）在有明确病史情况可排除可逆性药物和躯体疾病时，可考虑给予患者莫达非尼治疗；
（3）对于服用莫达菲尼的患者，临床医生需要至少每隔12个月对患者进行评估。
2. 快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）
（1）对于伴有睡眠障碍的PD患者，明确和治疗不宁腿综合征和RBD需要小心；
（2）在能够排除药源性病因的情况下，可考虑给予氯硝西泮或褪黑素治疗。
3. 夜间少动
（1）对于伴夜间少动的PD患者，可考虑给予左旋多巴或口服多巴胺受体激动剂；
（2）对于上述药物治疗无效者，可考虑罗替戈汀治疗。
4. 体位性低血压
（1）首先需要明确是否存在药源性低血压，包括以下的几种药物：抗高血压药物、多巴胺能药物、抗胆碱能药物、抗抑郁药物；
（2）考虑给予米多君治疗，且需要考虑禁忌症和后续监测问题；
（3）如果上述药物不能耐受或无效，可考虑给予氟氢可的松。
5. 精神症状（幻觉和妄想）
（1）在患者常规就诊时，医生就需要询问患者或其家属是否出现了幻觉或妄想，尤其是视幻觉；
（2）对伴有幻觉或妄想的患者进行详细评估，如有其他导致这些症状的疾病，进行相应的治疗；
（3）如患者及其家属能耐受/接受幻觉症状，则不需要治疗；
（4）减少可能导致幻觉和妄想的药物剂量；
（5）对于不伴有认知障碍的患者中可考虑喹硫平治疗；
（6）如果上述治疗无效，可考虑给予氯氮平治疗幻觉和妄想；
（7）需要注意，在PD患者中，喹硫平和氨氮平的剂量要比其他疾病使用时要低；
（8）不能使用奥氮平
（9）注意其他抗精神病药物（吩噻嗪和丁苯酰类药物）可能会加重PD的运动症状。
6. 痴呆
（1）轻中度PD痴呆患者可给予胆碱酯酶抑制剂；
（2）重度PD痴呆患者可考虑胆碱酯酶抑制剂治疗；
（3）如果患者不能耐受ChEI或使用有禁忌，可考虑给予美金刚治疗。
7. 流涎
（1）仅在对非药物治疗无效或不能实施的患者中考虑给予药物治疗；非药物治疗包括言语和语言治疗；
（2）可考虑给予胃长宁（格隆溴铵）治疗；
（3）如果上述治疗无效，或不能耐受，或存在禁忌情况下，可考虑转诊至专科医生处进行肉毒毒素A治疗；
（4）除了胃长宁之外，也可考虑抗胆碱能药物治疗，但需要最小化认知方面不良反应的风险；或可使用局部制剂（如阿托品）来减少不良反应风险。
8. 冲动控制障碍（ICD）
ICD是多巴胺能治疗的常见不良反应，是一组精神症状，表现为无法抵抗执行对自己或他人有害的行为的诱惑。
（1）明确指出了增加ICD发生风险的相关因素，包括：多巴胺受体激动剂治疗；既往有冲动行为的患者以及既往酗酒或抽烟者；
（2）如果有发生令患者困扰的ICD发生风险时，需要考虑DA减量或停用。
（3）在调整治疗方案时，首选调整DA，再逐渐调整其他多巴胺能治疗药物。
（4）药物调整无效时，可考虑认知行为治疗。
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编辑 | 陈珂楠
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