卒中后癫痫首选用药有哪些？解答卒中后癫痫4大问题

卒中是成人癫痫的重要病因之一，约有 55% 的成人癫痫是卒中后引起的，正确地认识和积极处理卒中后癫痫具有非常重要的临床意义。

1. 卒中后痫性发作和卒中后癫痫的定义是什么？

卒中后痫性发作是指卒中前无癫痫发作的病史，并排除脑部和其他代谢性病变等诱因后在卒中后一定时间内出现痫性发作。

脑卒中后痫性发作可分为早发性痫性发作 (early seizure，ES) 和迟发性痫性发作 (late seizure，LS)。

国内将 ES 和 LS 的时间分界点定为 2 周，亦有其他少数研究将时间点界定为 24 h、3 d、1 周或 4 周。 根据国际抗癫痫联盟指南定义 (ILAE) ，目前用 7d 来区分 ES 和 LS。

根据最新定义，卒中后出现 2 次及以上非诱发性痫性发作且已超过急性症状性发作的时间范围，即考虑为卒中后癫痫。

2. 早期痫性发作和迟发性痫性发作的发病机制是否一样？

早期痫性发作的发病机制

(1) 卒中所致的急性脑损伤使神经元细胞膜稳定性降低，局部神经细胞出现代谢障碍或水电解质紊乱。

(2) 氨基酸类神经递质的平衡失调。谷氨酸为兴奋性递质，GABA 为抑制性递质，当上述 2 种递质的释放和吸收，或兴奋/抑制失衡时可诱发癫痫发作。

(3) 梗死灶周围的缺血半暗带神经元因缺血及能量代谢障碍发生过度兴奋而引起痫样放电，尤以对缺血损伤最为敏感的海马最容易成为癫痫样放电病灶。

(4) 卒中后机体发生应激反应，影响钙调素并进一步影响钙离子水平而出现癫痫发作。

(5) 卒中急性期血管发生再通导致的再灌注损伤也是引发局灶性癫痫发作的原因之一。

(6) 出血性卒中由于血肿的占位效应、急性颅内压增高、脑组织水肿、局限或弥漫的脑血管痉挛等因素而引起脑血流量降低，脑组织缺血缺氧而引发痫性发作。

注：卒中后早期的脑缺血缺氧、脑组织水肿及血肿等因素多可在短期内减轻或消退，故早期痫性发作通常可自行缓解。

晚期痫性发作的发病机制

(1) 基因与遗传学的一系列的研究发现在缺血性卒中后脑内可发生复杂的遗传学变化，其中一些与癫痫存在相关性；

(2) 神经血管单元完整性的破坏，包括区域性脑血流量 (rCBF) 的变化、血脑屏障完整性的破坏、脑组织中存在的炎症反应；

(3) 神经网络的改变；

(4) 中风囊形成和胶质细胞增生。

3. 卒中后癫痫的发作类型有哪些？

卒中后癫痫可见任何类型的发作，包括单纯部分性发作、复杂部分性发作、全面性强直阵挛发作、部分性发作继发全面性发作等。

其中单纯部分性发作最为常见，大约有 2/3 患者表现为部分性发作，1/3 患者表现为全面性发作或部分性发作继发全面性发作。ES 通常表现为局灶性发作，而 LS 以全面强直-阵挛性发作较常见。

不同的卒中类型，其癫痫的发作形式也不同。缺血性卒中以部分性发作 最常见，绝大部分为 LS，出血性卒中则以全面性发作最普遍，且绝大多数是 ES。

约 9% 的患者出现癫痫持续状态。

卒中后非痉挛性癫痫持续状态临床症状差异巨大，从无症状至昏迷，因此易漏诊及误诊。

4. 卒中后癫痫发作的危险因素有哪些？

影响卒中后癫痫的危险因素主要涉及卒中类型、卒中部位及大小、卒中严重程度等,  其中卒中的严重程度和皮质损伤是最重要的危险因素。

（1）卒中类型

出血性卒中比缺血性卒中更容易发生痫性发作。

在出血性卒中患者中，蛛网膜下腔出血是卒中后痫性发作的高危因素。

在缺血性卒中患者中，相对于其他梗死类型，前循环梗死是另一个高危因素。此外，心源性栓子所致的卒中更容易继发早发性痫性发作。

以癫痫为首发症状的脑静脉及静脉窦血栓形成十分常见，约 1/3 患者存在局灶性或者全面性癫痫发作。

（2）脑卒中的病灶部位

卒中后癫痫相关的常见脑部病变部位依次为皮质、皮质下、丘脑等。

最常见的致痫部位是颞叶，其次是额叶，两者均由前循环系统供应，间接说明了卒中后癫痫的好发部位为前循环系统。

（3）其他

多项前瞻性研究表明痴呆病史、年轻化和严重神经功能缺损（主要根据 NIHSS 评分）也都是卒中后癫痫发作的危险因素。

4. 卒中后癫痫如何治疗？

（1）何时开始治疗

卒中后痫性发作一旦发生, 如何选择治疗时机及治疗方案尤为重要, 不推荐在卒中后预防性使用抗癫痫药物, 由于约 1/3 ES 及 1/2 以上 LS 会发展为卒中后癫痫, 因此，对于临床出现癫痫发作患者则应该给予抗癫痫治疗。

2014 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出：

不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV 级推荐，D 级证据）。

孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV 级推荐，D 级证据）。

卒中后 2～3 个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I 级推荐，D 级证据）。

卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I 级推荐，D 级证据）。

（2）是否需要长期抗癫痫治疗

针对 ES 和 LS 不同的发病机制，应采取不同的治疗策略：

• ES 大部分能随着原发疾病的改善能自动缓解，一般不需要长时间的抗癫痫药物治疗，仅需短期 (3～6 个月) 抗癫痫治疗。
  
  

• 对于 LS 患者，由于其颅内已形成致痫病灶，发病机制难以在卒中后短期内消除，绝大多数会反复发作，需要进行长期的、规范化的抗癫痫治疗。

（3）抗癫痫药物选择

2013 年国际抗癫痫联盟报告指出成人部分性癫痫患者中卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英、唑尼沙胺疗效相当，均为 A 级推荐。而老年部分性癫痫患者，拉莫三嗪和加巴喷丁可作为一线单药治疗药物（A 级证据），但是对于卒中后癫痫的治疗尚无推荐意见。

左乙拉西坦因其对肝脏代谢酶无诱导作用，药物相互作用小及长期治疗副作用小等特点，适用于卒中后癫痫患者。左乙拉西坦和丙戊酸钠为广谱 AEDs，适用于癫痫发作类型不能明确分型的患者。卒中后癫痫患者 AEDs 的选择应采取个体化治疗。

卒中后癫痫的药物选择除考虑抗癫痫治疗的常规选药特点及抗癫痫药物动力学及药效学作用外，还应考虑与卒中相关联的问题，如酶诱导型的抗癫痫药物本身对心血管风险也有影响，因此临床上不建议该类药物与新型抗凝血药，如阿哌沙班、达比加群联用。

此外，还需要考虑与患者伴发疾病药物治疗的相互影响。

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作者：方琪  黄适存  胡小伟，苏州大学附属第一医院神经内科，感谢授权

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编辑 | 陈珂楠

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题图来源| shutterstock

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