科普 | 儿童癫痫持续状态的脑电图表现
来源：临床神经电生理
编辑：格格
癫痫持续状态(status epilepticus,SE)是婴儿期及儿童期常见的神经科急危重症，早期诊断、规范的药物治疗、减少因惊厥时间过长导致的不可逆性脑损伤是改变SE不良预后的关键。SE分为惊厥性SE(CSE)和非惊厥性SE(NCSE)，脑电图（EEG）有助于进一步区分是广泛性起源还是局灶性起源，不同的发作类型具有不同的EEG表现，现综述好发于儿童的CSE及NCSE的EEG表现，以期为临床提供帮助。
一、定义
1981年及2001年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类和术语委员会分别对SE进行了不同的定义及分类。在中国专家共识中，也采用了SE发作持续时间从最早的30min，逐渐缩短至适合临床应用的操作定义，即每次惊厥发作持续5min以上，或２次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。2015年ILAE更新了SE定义：SE是由于终止癫痫的机制失灵或有了新的致痫机制，导致了异常久(t1)的痫性发作。SE是一种可能造成长期脑损伤(t2)的疾病，包括神经元死亡、神经元损伤、神经元网络改变，发作类型和发作持续时间不同，造成的长期损伤亦不同。新定义提出了t1和t2的概念，t1是癫痫发作时长及认为是“异常久的发作”的时间点，t2是持续癫痫发作造成长期后果风险的时间点。而不同发作类型t1和t2又不同，目前只有强直-阵挛发作SE、伴意识受损的局灶性发作SE及失神SE有明确的t1和t2值，这些时间仍是基于当前的证据制定的，将来有可能出现变化，而其他发作类型的t1和t2时间尚未确定。
二、分类
新的分类方法分别从症状学、病因学、EEG的相关性、年龄４个方面对SE进行了分类。理想的情况是每位患者从这４个方面来进行分类，但病因学可能需要慢慢查明，在起病初期，只能从年龄和症状学进行分类（表1、2）。SE无论从临床症状上还是EEG上均是一个动态变化的过程。
三、临床症状及EEG表现
SE的诊断有赖于临床特征及EEG表现，EEG不仅能测量电活动，还可以推断神经元的活动。持续状态在发作过程中多是一个动态变化过程，EEG复杂多变，目前尚无统一的EEG标准。SE发作期的EEG虽没有任何特定模式，但EEG有助于进一步区分SE为全面性起源还是局灶性起源，还可进一步对发作类型进行分类。基于下述大量文献和共识，建议使用以下术语来描述EEG在SE模式：(1)分布：广泛（双侧同步化），一侧，双侧独立，多灶性；(2)图形：周期性放电，节律性δ活动或棘／尖慢复合波；(3)形态：尖锐，时相数（如三相波），绝对和相对波幅，极性；(4)与时间相关特征：发生率、频率、时程、每天持续时间和指数模式、发作形式（突发还是渐进）、动态性（演变的、波动的或恒定的）；(5)调节特点：刺激诱发或是自发；(6)症状学；(6)干预措施（药物）对脑电的影响。
SE的EEG呈局灶性、一侧性、全面性或周期性癫痫放电伴或不伴间歇性反复发作模式，并具有频率、波幅及分布的演变。一些学者认为周期性、一侧性放电(periodic lateralized epileptic discharges,PLEDs)是NCSE的一种图形，而另一些学者认为PLEDs和广泛性、周期性放电(generalized periodic epileptic discharges,GPEDs)是单一放电模式而不具有EEG的演变现象。PLEDs、GPEDs是发作期图形还是发作间期图形，对此仍存有争议。Rennebaum等在成人SE患者的研究中发现PLEDs及GPEDs图形，伴PLEDs图形者多有一侧大脑皮质的大的结构性损伤及代谢紊乱。下面分别介绍不同持续状态的临床表现及EEG特征。
全面性CSE大多发作频繁，病情严重，可发生在原发全面性癫痫或继发全面性癫痫中，多为长时间的阵挛性抽搐，也可表现为反复的全面性强直-阵挛发作(generalized tonic-clonic seizure,GTCS)，或间以不规则的全身肌阵挛抽搐，后期转为轻微发作或脑电发作形式。原发全面性CSE发作期EEG表现为广泛性电压减低、低波幅的快波节律，随后波幅增高，频率减慢，逐渐演变为广泛性棘慢波、多棘慢波。强直相通常被肌电伪迹掩盖，发作后广泛性电压抑制。Treiman等发现５种EEG的模式可在发作过程中预测继发全面性持续状态：（1）独立的发作之间为慢波；（2）合并的癫痫发作出现图形的波动性变化；（3）持续的发作期放电；（4）持续的放电伴有平坦期；（5）低平背景上的周期性放电。
然而很多研究者并未发现此种EEG模式。原发全面性持续状态较继发全面性持续状态少见，并且不具备临床及EEG的演变顺序，然而，如果不是在发作的早期即记录EEG，则难以区分是原发性还是继发性CSE。在数字化EEG时代，由于技术原因及脑电描记参数的不合理设置，CSE有时需与假性发作鉴别，假性发作没有EEG的演变过程，往往被肌电及运动伪迹所干扰，患者虽处于“昏睡”状态，但EEG上有良好的α节律，并可通过被动睁闭眼来测验，而CSE虽然可能在记录的初期有肌电及运动伪迹的干扰，但仍有EEG的改变，特别是发作后的改变。
肌阵挛持续状态(myoclonic status epilepticus,MSE)，以反复肌阵挛发作为特征，指肌阵挛持续至少30min且不伴任何>３min的非发作期。MSE可继发全面性强直-阵挛持续状态，也可转变为NCSE。不同病因的MSE可有不同的临床症状及EEG特征，可发生在原发全面性癫痫的清醒期，如青少年肌阵挛性癫痫，意识通常可以保留，以躯干或四肢近端为主的对称性肌阵挛抽动为主，也可为不对称或单侧。EEG表现为暴发全导广泛性3～5Hz棘慢波、多棘慢波伴随着肌阵挛的抽动。而在伴有昏迷的持续状态中，EEG通常显示广泛性棘慢波、多棘慢波或三相波，每隔1s左右发放，发作间期为电压抑制或暴发-抑制图形。早期肌阵挛性脑病的持续状态多表现为四肢远端及面部为主的游走性肌阵挛，EEG可表现为弥散性慢波、多灶性棘、尖波和暴发-抑制图形。非进行性癫痫脑病中肌阵挛持续状态表现为单一、断续或阵发性3～6Hz慢波活动伴棘慢波发放。MSE也可见阵发广泛性快节律。
局灶运动性持续状态是儿童期常见的发作形式，主要表现为身体的某一部位反复肌阵挛或阵挛性抽动，开始发作不连续，以后发作频繁，逐渐呈持续性发作。清醒期频率和强度重，慢波睡眠期减轻，快速眼动睡眠期减轻或加重。局部发作时不伴意识障碍，也可泛化为全身强直阵挛发作。发作期的EEG可以是多种形式的放电模式，可为一侧或多灶起源的癫痫样放电，也可仅表现为不规则的慢波活动，肌肉抽动可与EEG放电明确相关，或无明显相关性。发作间期背景活动正常，或背景活动弥散或间断性慢波增多，中央区、一侧或弥散性、多灶性放电或多形性慢波，放电通常在病变半球侧明显。
偏转发作持续状态非常少见，多发生在额叶癫痫，也可发生在颞叶和枕叶癫痫，可继发全面性强直-阵挛发作，也可在发作前出现意识朦胧状态。EEG多为额叶起始的尖波、快波、θ节律并出现波幅增高、频率减慢的演变过程。偏转发作持续状态也可是良性早发性枕叶癫痫的主要症状，一侧偏转的同时通常伴有意识丧失，呕吐症状，可继发全面性强直阵挛发作，EEG上为枕区起源的尖波、快波节律逐渐演变，半数患儿未出现第２次发作。
眼阵挛持续状态可能是昏迷患儿唯一运动表现形式，提示有枕区的参与，部分地域的患儿特别累及血管功能障碍（如后头部可逆性脑病综合征）。也可表现为双眼球的水平同向性眼球震颤或眼球偏斜，EEG表现为起源于枕、顶、后颞的11～14Hz的棘波节律。
强直持续状态主要见于Lennox Gastaut综合征(LGS)和额叶癫痫，LGS多表现为短暂的轴性强直，通常因为仅表现为眼强直性上视而容易被忽视，EEG显示为低波幅快波节律或广泛性电衰减，LGS患者强直结束时也伴随继续短暂的抽搐，与强直-阵挛型发作类似，但LGS的强直程度轻。在婴儿期主要见于大田原综合征和West综合征，EEG表现为广泛性持续高波幅多位相慢波复合多灶性、不规则的尖、棘波，通常后跟电压衰减和不规则的2～4Hz慢波，也可表现为背景活动的周期性抑制或暴发-抑制图形。
既往NCSE是指临床无明显惊厥，存在认知或行为改变，可伴有细微运动现象，持续时间＞30min或连续多次发作，间歇期仍有意识或行为改变者。2015年ILAE将定义更新为NCSE为意识受损，没有明显的运动症状和惊厥，持续至少15min。NCSE因症状隐匿，临床表现复杂多样，程度轻重不一，常被漏诊或误诊，EEG异常是NCSE最重要的征象，目前仍为诊断NCSE的金标准。20%的CSE发作后出现NCSE，对于CSE患者，建议SE发作停止后伴意识改变超过20min的患者均需要行视频EEG监测，以判断有无出现NCSE。NCSE占所有儿童SE的20%～25%。在危重症儿童及高危新生儿中，NCSE的发生率较高，且与不良预后相关联。EEG出现痫样放电对抗癫痫药物(AEDs)治疗有反应者更支持NCSE的诊断，但治疗无反应并不能除外NCSE的诊断；对AEDs反应欠佳或无反应者应注意观察是否存在细微的临床发作现象或存在典型的EEG时空演化现象，即具有频率、波幅及分布的演化现象。萨尔茨堡NCSE诊断共识在kaplan基础上改良了NCSE的临床标准。为了更好地定性或定量意识障碍或可疑NCSE，Leitinger等改良了萨尔茨堡NCSE诊断共识：不伴癫痫性脑病，下列情况之一可诊断NCSE：（１）放电频率>2.5Hz，至少大于10s；（２）存在癫痫性放电或节律性活动(>0.5Hz)的典型的EEG发作时空衍变（电压、频率、部位）；（３）细微临床发作现象伴癫痫性放电或节律性活动(>0.5Hz)，不符合以上３条标准，经仔细临床评估后，可适当静脉应用AEDs，并记录临床和EEG反应，存在以下其中一种图形者（a）放电频率≤2.5Hz，浪变或（b）节律性活动(>0.5Hz)，浪变或（c）节律性δ活动(>0.5Hz)，无浪变。伴癫痫性脑病者与基线EEG表现比较，上述脑电特征表现更显著或频率增加，伴随静脉注射AEDs后可观察到临床表现及EEG特征改善。NCSE的EEG变异较大，包括典型及非典型棘或多棘慢波放电、节律性尖δ活动伴随衍变，也可表现为发作期主要以背景活动变慢，伴局灶性或全面性慢波的持续或周期性发放为特征，也可见与NCSE相关联的β节律或棘节律。
失神发作持续状态(absence status epilepticus,ASE)主要表现为不同程度的持续意识和行为改变，其意识改变通常是意识模糊或意识范围狭窄，与环境接触的协调性和警觉性变差。临床诊断困难，常误诊为精神异常而延误治疗，同时也要与额叶或颞叶的复杂局限性持续状态进行鉴别，EEG是不可缺少的诊断依据。典型ASE表现为广泛性3Hz左右棘慢波持续发放。不典型ASE主要见于LGS患儿，由于患儿本身往往有不同程度的智力障碍，使诊断更加困难，EEG表现为广泛持续性1.5～2.5Hz棘慢波发放，或以慢波为主，混合数量不等的癫痫性放电。kaplan将AES的EEG归纳如下：（1）典型棘-慢波（TSW）：广泛性、同步性、对称性、节律性3.0～3.5Hz棘-慢复合波；（2）不典型棘-慢复合波（ASE）：缺乏上述TSW中１项或多项特征，频率的短时中断现象；也可呈间歇性或周期性发放（2次放电活动间可见持续数秒或更长时间的中断现象）。
局灶性NCSE伴意识障碍表现出一定程度的意识混沌，或伴有口咽或行为自动症，EEG多表现为基本电活动不同程度变慢，颞区局限性或继发广泛性放电。精神行为异常者颞叶θ波或δ波明显增多，多为复杂性局灶性持续状态的特征性EEG表现。有时需与不典型ASE相鉴别，一些学者认为缺乏对称性或同步阵发性放电，并不能排除ASE，也许是其变异型或非典型表现。
失语持续状态在清醒的患者中非常少见，持续EEG监测是证实诊断和监测治疗的必需条件，临床症状和电发作往往关联不密切，临床症状往往在电发作好转后才逐渐缓解。儿童主要见于Landau-Kleffner综合征，EEG表现为局灶、多灶或广泛性持续或几乎持续性高波幅棘波、棘慢波，在慢波睡眠期增多，放电主要在颞区，通常背景活动慢波化或抑制。也可见表现为左侧半球PLEDs，左侧半球的慢波。
SE由于临床表现复杂多变，程度轻重不一，EEG表现多样，NCSE由于症状隐匿，更易被漏诊或误诊，掌握SE的临床特征及EEG特征，并及时进行干预，可减少患儿的脑损伤。
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